子宮脫垂

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子宮脫垂,病名。又名子宮脫出、陰脫、陰(疒^頹)、瘣疾、子宮不收子腸不收。欲稱吊茄子、(疒^頹)葫蘆。亦屬陰挺陰痔范圍內。指婦女子宮下墜,甚至脫出陰道口外。癥見子宮下垂或脫出陰道口外,甚則連同陰道壁或膀胱直腸一并膨出。多由氣虛下陷,帶脈失約,沖任虛損,或多產、難產、產時用力過度,產后過早參加重體力勞動等,損傷胞絡腎氣,而使子宮失于維系所致。如兼見少氣懶言,面色(白光)白,少腹空墜等,癥屬氣虛,宜補氣升陽,用補中益氣湯;兼見頭暈耳鳴,腰膝腿軟等癥屬腎虛,治宜補腎益氣,用大補元煎鹿角膠升麻枳殼。如子宮脫垂因摩擦損傷或邪毒感染,局部有紅腫潰爛,黃水淋漓,陰門腫痛小便赤數等癥,宜清熱利濕,用龍膽瀉肝湯,外用熏洗方:苦參蛇床子黃柏烏梅五倍子水煎,先熏后洗。針灸可刺維胞、子宮、三陰交等穴。子宮從正常位置沿陰道下降,宮頸外口達坐骨棘水平以下,甚至子宮全部脫出于陰道口以外,稱為子宮脫垂(uterine prolapse)。子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出。

目錄

病理

發病原因

1、分娩損傷是發生子宮脫垂的解剖學基礎。分娩造成宮頸、宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復正常為主要原因。此外,產褥期產婦多喜仰臥,且易并發慢性尿潴留,子宮易成后位,子宮軸與陰道軸方向一致,遇腹壓增加時,子宮即沿陰道方向下降而發生脫垂。產后習慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等),都可使腹壓增加,促使子宮脫垂。

2、未產婦發生子宮脫垂者,系因生殖器官支持組織發育不良所致。

3、腹腔內壓力增加,在上述病因基礎上,患有長期慢性咳嗽便秘腹水或盆腹腔巨大腫瘤均可引起。  

發病機制

分娩過程中軟產道及其周圍的盆底組織極度擴張,肌纖維拉長或撕裂,尿生殖裂孔受損松弛而擴大,特別是助產手術分娩所導致的損傷,導致維持子宮正常位置的盆腔深淺筋膜肛提肌損傷,該損傷若未縫合或縫合不佳,或產婦產后過早參加體力勞動,特別是重體力勞動,會影響盆底組織張力的恢復,削弱子宮支持力,使未復舊的大子宮不同程度的下移。

1、絕經后雌激素減低,盆底組織萎縮退化而薄弱,老年女性易發生子宮脫垂。

2、營養不良引起支持子宮的組織薄弱可以導致子宮脫垂,該類患者不僅子宮脫垂,也會伴有其他臟器脫垂。

3、多產婦多次分娩也影響組織恢復使盆腔支持組織薄弱。腹腔內壓力增加,作用于子宮,使子宮下移。特別是產后2個月內,任何增加腹壓的因素,如過重勞動,都容易導致子宮脫垂。  

臨床表現

腰骶部酸痛

尤以骶部為甚,勞動后更加明顯,臥床休息后可緩解。此外,患者感下腹、陰道、會陰部下墜,也以勞累后加重。  

陰道脫出腫物

患者自述有球形物自陰道內脫出,于行走、體力勞動時更加明顯,臥床休息后自行還納。脫垂嚴重者,終日掉在外面,不能自行還納,由于行走活動,與衣褲摩擦而感不適,久經摩擦而發生潰瘍感染、分泌物增多,甚至出血,日久局部組織增厚角化。  

泌尿道癥狀

多數子宮脫垂患者,當其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時,腹腔壓力突然增加,引起尿失禁而尿液外溢。子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出,但是否出現壓力性尿失禁,取決于膀胱尿道的解剖關系是否改變。少數子宮脫垂患者,排尿困難,導致尿潴留,需用手指將膨出的膀胱向前推舉后,方能排尿。其原因為膀胱膨出嚴重,脹大的膀胱位置低于尿道。  

月經改變

由于盆腔臟器脫垂,導致血循環障礙,局部淤血,影響正常月經,可使月經過多。此外,由于血循環障礙脫出臟器并發潰瘍、感染,致使白帶增多,并伴有血性分泌物。  

體征

子宮下移從子宮頸位于陰道內距處女膜<14cm到子宮體完全脫出于陰道口外。不能還納的子宮脫垂常伴有直腸膀胱膨出,陰道黏膜增厚角化,宮頸肥大并延長,膀胱子宮窩距陰道前穹隆的距離>2cm,可長達4~5cm。重度子宮脫垂膀胱脫垂時,陰道膀胱橫溝皺襞消失,膀胱下界可長于子宮頸外口,重度子宮脫垂有膀胱、輸尿管下移。  

子宮脫垂臨床分度

子宮脫垂一般共分為三度,具體可分為:
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Ⅰ度輕:子宮頸距處女膜緣少于4厘米,但未達處女膜緣。

Ⅰ度重:子宮頸已達處女膜緣。

Ⅱ度輕:子宮頸已脫出于陰道外,但宮體尚在陰道內。

Ⅱ度重:子宮頸及部分宮體脫出于陰道口外。

Ⅲ度:子宮頸與子宮體全部脫出于陰道口外。伴隨子宮的脫出,陰道前、后壁常有不同程度的脫出。
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治療

手術治療

手術治療的目的是消除癥狀,修復缺陷的盆底支持組織,須根據患者年齡、生育要求、子宮脫垂的發病機理及解剖方面的變化,加以選擇。手術方式雖很多,主要可歸納為下列幾種:

1、縮短松弛的主韌帶:以改進子宮的支持力量。適用于年齡較輕、希望保留子宮的ⅱ、ⅲ度子宮脫垂患者。

2、子宮懸吊術:通過縮短子宮圓韌帶或利用一些生物材料制成的各種吊帶,通過腹腔鏡把吊帶一端縫于子宮,另一端固定于骶前組織,達到懸吊子宮和陰道的目的。

3、糾正子宮形態異常:如子宮頸已延長肥大者,必須切除部分子宮頸,以恢復宮頸正常長度。

4、縮短恥骨膀胱宮頸筋膜,加強前陰道壁的支持力。縫合恥骨尾骨肌裂隙,重新建立功能良好的會陰體。常用術式為陰道前后壁修補,會陰修補及部分子宮頸切除術,操作較簡單,效果較好,適用于大多數子宮脫垂者。

5、經陰道子宮全切術及陰道前后壁修補術:適用于ⅱ、ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂、年齡較大、不須保留子宮的患者。  

非手術治療

子宮托治療

子宮托很早就被用來治療子宮脫垂。子宮托治療在于利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐于陰道穹窿部,阻止子宮頸下降,維持子宮頸在坐骨棘水平。該法簡便易行,能使患者自行掌握,可用于各度子宮脫垂。子宮托種類繁多,常用的子宮托為塑料制蘑菇式。按托盤大小發為大、中、小3號(直徑或橫徑分別為6、5、4cm)。托盤又分為圓形與橢圓形兩種。使用最多的為中號。托柄長約5cm,向前彎曲以適合陰道彎曲度。一般晨起勞動前放托,晚間取出,洗凈。月經期最好不用。塑料托表面光滑,遇酸堿不易變質,對組織刺激性小。上托后,癥狀即消失,可參加各項勞動而無痛苦。如能配合針灸中藥治療,效果更好。會陰重度裂傷生殖炎癥、重度子宮脫垂無法還納于陰道者、宮頸過度延長或懷疑癌變者、尿瘺糞瘺后、產褥期、盆腔腫瘤或合并腹水者均不宜使用子宮托。

體育療法

體育療法也可治療輕度子宮脫垂。如肛提肌鍛煉,用力收縮肛門,每次連續進行10分鐘左右,每日數次,第一次鍛煉應在起床前進行。有壓力性尿失禁每次排尿時應有意識地停頓排尿動作數次,并形成習慣。

穴位注射療法

提托穴,用2.5-5%當歸注射液紅花注射液10-20毫升,注入深1-1.5寸,每日或隔日1次,7次為1療程。足三里三陰交單用5%當歸注射液2毫升,每穴注入1毫升。關元、石門、維胞麥角新堿0.2毫升,徐徐推入,第一次用關元穴無不良反應后,次日用關元,石門穴。2-7天治療1次。子宮恢復后4-10天治療1次,1個月為1療程。  

預防

加強婦女的勞動保護

過度的負重作用及體姿用力是子宮脫垂的重要原因之一,加強婦女的勞動保護,是預防和減少子宮脫垂的可靠保證。  

做好青春期保健

女子在12~18歲間稱為青春期。由于青春期卵巢女性生殖器官尚未完全發育成熟,容易受外界和內在環境的影響而發生各種疾病從而影響女子的正常發育和生殖功能。發育不良的女子,其肌肉虛弱,韌帶張力較差,往往伴有腹壁松弛而無力稱無力型體格。該類人通常伴有內臟器官下垂(如腎下垂胃下垂等)如果由于某些原因而使腹內壓力增加,就容易發生子宮脫垂。因此,做好青春期保健,對保證婦女身體健康及正常發育、預防子宮脫垂的發生有著極為重要的意義。  

注意月經期保健

月經期雖屬生育期婦女的一種生理現象,但是,婦女在月經期間大腦皮質興奮性降低。加之,受內分泌的影響而盆腔充血,故全身及局部抵抗力都降低。如不注意月經期保健,容易引起婦女各種急慢性疾病,影響婦女身體健康。特別是婦女在月經期間受到冷的刺激(主要是冷水),容易引起卵巢功能紊亂而導致月經失調,甚至閉經。閉經時,由于卵巢功能減退,雌激素分泌少,致使盆腔支持組織張力減退,容易發生子宮脫垂,因此,加強月經期保健,對預防子宮脫垂的發生也有很大的意義。  

做好孕期保健

做好婦女的孕期保健,及時發現并糾正胎位異常,防止發生胎位性難產,也是預防子宮脫垂的重要措施之一。  

正確處理分娩各產程

分娩損傷是子宮脫垂的重要病因。產程愈長,子宮脫垂的發病率愈高,這是與支持子宮的懸吊裝置和盆底軟組織遭受損傷的機會較大有關。第一次分娩時所造成的損傷更是關鍵。在子宮脫垂患者中,第一胎產后發病者最高,約占30%。因此正確處理分娩各產程,防止產傷,是預防子宮脫垂的最重要環節。  

做好產褥期保健

產婦從胎盤娩出后至生殖器官恢復到非妊娠狀態,一般需6~8周,這段恢復過程稱產褥期。在產褥期中,婦女的解剖和生理變化均較大,該期若未引起重視,最容易發生子宮脫垂。因此,認真做好產褥期保健,對預防子宮脫垂有著極為重要的意義。  

做好哺乳期保健

哺乳期間卵巢功能下降。尤其產后長期哺乳,可因卵巢功能長期處于低落狀態而導致子宮萎縮,子宮的支持結構和懸吊裝置松弛無力,盆底肌肉的張力和彈性減退,在這種情況下,如遇到增加腹壓或體姿用力等外因條件,均可誘發子宮脫垂。哺乳期在1年以內者,子宮脫垂患者僅占9%以下,而哺乳期在1年以上者,占90%以上。說明哺乳期在1年以上者,子宮脫垂的發病率顯著升高。另外發現,婦女在哺乳期承受腹壓后,子宮位置下降較非哺乳期明顯,因此,切實做好婦女哺乳期保健,是預防子宮脫垂的重要措施。  

鑒別

子宮脫垂應與下列疾病相鑒別。  

陰道壁腫物或膀胱膨出

患者有陰道腫物脫者,雙合診檢查陰道壁腫物(囊性或實性)在陰道壁內,邊界清楚,活動或固定。膀胱膨出視診未見子宮頸,單葉拉溝將陰道前臂向上抬起,可見到子宮頸,指診可觸及宮頸和子宮體。  

子宮頸延長

子宮頸延長指無子宮膨出的單純子宮頸延長,有時可伴有輕度陰道前后壁膨出。單純子宮頸延長可以通過觸診與子宮脫垂鑒別。雙合診檢查子宮頸的陰道部分延長,子宮體在盆腔內,屏氣并不下移。子宮脫垂者不少患者同時伴有宮頸延長。  

子宮黏膜下肌瘤

患者有月經過多病史,較小的肌瘤用窺陰器暴露可見到宮頸口外口有紅色、質地硬韌脫出的腫塊。較大的脫出至宮頸外口的黏膜下肌瘤,視診腫塊上無宮頸,雙合診檢查腫塊上方四周有宮頸存在。  

子宮內翻

子宮內翻為慢性子宮內翻,極少見。陰道內見翻出的子宮體,被覆暗紅色絨樣子宮內膜,易出血,其上無宮頸,兩側可見輸卵管開口,雙合診或三合診檢查盆腔內無子宮體。必要時輔以腹部B超檢查。  

陰道穹隆膨出

患者多有多產史或子宮切除等盆腔手術史,后穹隆疝多伴有子宮脫垂。患者主訴外陰軟性腫物脫出多伴有便秘。視診可見明顯膨出的陰道壁,無子宮頸可見。疝囊大者,可視及其內的腸管蠕動。雙合診檢查穹隆疝可送回盆腔(陰道前后壁膨出無此感覺),雙合診檢查盆腔內無子宮存在。患者立位行拇指(位于陰道內)—示指(位于直腸內)檢查可觸及疝囊內的小腸管。子宮脫垂與陰道穹隆膨出一般容易鑒別。  

如何防治子宮脫垂

子宮脫垂重點是在預防。子宮脫垂除個別病例為先天性脫垂外,絕大多數患者與生育及勞動強度有關,因此,積極做好下述各項措施,將能有效地預防子宮脫垂的發生或加重。①積極開展計劃生育工作。②嚴密觀察產程及提高接生技術,避免產程延長,正確處理難產。③普及產后保健,產后避免使腹壓增加的勞動。④積極防治慢性支氣管炎、便秘等疾病,加強營養,增強體質。

子宮脫垂輕者,女方可在性交前用手將子宮托上去,使子宮復位,或在性交后采取俯臥位,均有利于受孕。嚴重的子宮脫垂應作保守性手術,使子宮恢復正常前位以利受孕。例如陰道前后壁修補術加主韌帶縮短術子宮頸部分切除術。但術后一旦受孕,應行剖腹產術分娩,以免產后再次造成子宮脫垂癥。  

子宮脫垂易與哪些癥狀混淆

一、粘膜下肌瘤 在脫出物上找不到宮口,前后陰道壁不脫出,手插入陰道內可觸到子宮頸。

二、子宮頸延長癥 多為未產婦。前后陰道壁不脫出,前后穹窿部很高,子宮體仍在盆腔之內,僅子宮頸極度延長如柱狀,突出于陰道口外。

三、慢性子宮內翻癥 在腫塊上找不到子宮口,但可找到兩側輸卵管入口的凹陷,表面為紅色粘膜,易出血,三合診舅腔內空虛,觸不到子宮體。

四、陰道壁囊腫或肌瘤 常可誤診為膀胱膨出或子宮脫垂,經檢查子宮仍在正常位置或被腫塊擠向上方,而腫物與宮頸無關。

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