心力衰竭

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心力衰竭又稱“心肌衰竭”,是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱,從而使心臟的血液輸出量減少,不足以滿足機體的需要,并由此產生一系列癥狀體征

心力衰竭不是一個獨立的疾病,是指各種病因致心臟病的嚴重階段。發病率高,五年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應力作用:包括收縮期或舒張心室負荷過重和(或)心肌細胞數量和質量的變化(節段性如心肌梗死,彌漫性如心肌炎),引起心室和(或心房肥大和擴大(心室重塑(remodel-ing),繼以心室舒縮功能低下,逐漸發展而成。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓內分泌疾患、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔,而誘發心力衰竭。 

目錄

病因病理

一、心力衰竭是指原發性心肌肌原纖維收縮功能障礙所致的心力衰竭,此時泵功能障礙是原發的。心肌因種種原因收縮無力,有能噴射足夠的血液到外周的血管中去以全身組織代謝的需要時,就發生心力衰竭。

二、,其他原因引起的心力衰竭:如心臟瓣膜病時,由于心肌負荷過重而發生心肌肥大心臟擴大,繼則心肌收縮性相對不足而導致心力衰竭,此時泵功能障礙是繼發的,在除去瓣膜障礙時較易逆轉。

三、由心肌以外的原因引起的心力衰竭,在晚期往往也伴有心肌損害。

四、除了心臟本身的疾病,如先天性心臟病、心肌炎、心肌病、嚴重的心律失常、心內膜炎等,心臟以外的疾病,如急性腎炎中毒性肺炎重度貧血、溶血、大量靜脈補液以及外科手術后的并發癥等等,也可以引起心力衰竭。  

常見誘發因素

1.感染:可直接損害心肌或間接影響心臟功能,如呼吸道感染,風濕活動等。

2.嚴重心律失常:特別是快速性心律失常如心房顫動,陣發性心動過速等。

3.貧血、妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等可增加心臟負荷。

4.過度的體力活動和情緒激動,可增加心臟負荷。

5.洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。

6.其他疾病,如肺栓塞等。  

  

并發癥

(1)呼吸道感染

較常見,由于心力衰竭時肺部瘀血,易繼發支氣管炎肺炎,必要時可給予抗菌素

(2)血栓形成栓塞

長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現栓子大小有密切關系。小的肺栓塞可無癥狀,大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促胸痛心悸、咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音,呼吸音降低伴有濕羅音,部分病人有胸膜摩擦音胸腔積液體征,鞏膜可有黃染,或有短陣心房顫動發作。起病后12-36小時或數天后在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克猝死。心力衰竭伴有心房顫動者,易發生心房內血栓,栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞

長期臥床的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動,預防血栓形成,對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者,輕癥者可用尿激酶鏈激酶進行溶血栓治療,肢體缺血嚴重者應作外科治療。

(3)心原性肝硬化

由于長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央區肝細胞萎縮結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液。

(4)電解質紊亂

常發生于心力衰竭治療過程中,尤其多見于多次或長期應用利尿劑后,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。

低血鉀癥

輕者全身乏力,重者可出現嚴重的心律失常,常加重洋地黃毒性,必須及時補充鉀鹽,輕癥可口服氯化鉀3-6g/日,重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,必要時可重復給予。

②失鹽性低鈉綜合征是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起,多發生在大量利尿之后。發病較急,出現軟弱無力,肌肉抽搐口渴及食欲不振等癥狀,嚴重者可有頭痛煩躁不安意識不清,甚至昏迷等低鈉性腦病表現。患者皮膚干燥,脈細速,尿量減少,甚至血壓降低。化驗:血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低,紅細胞壓積增高。治療,應不限制食鹽,并可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。    

分類

按其發病緩急分

慢性心力衰竭

一、基本病因

1.原發性心肌損害(包括:1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病 )

2.心臟負荷過重(1.壓力負荷過重 2.容量負荷過重 )。

二、臨床表現

(1)左心衰竭

臨床上最常見,主要表現為肺循環靜脈淤血和心排血量降低。

癥狀:呼吸困難咳嗽咳痰咯血疲勞發力頭暈心悸、少尿及腎功能損害

體征:兩肺底聞及濕性啰音,隨病情加重可遍及全肺;心臟擴大,心率增快,心尖區可聞及舒張期奔馬律肺動脈瓣區第二心音亢進。

(2)右心衰竭

單純右心衰竭較少見,主要表現為體循環靜脈淤血。

癥狀:胃腸道肝淤血、呼吸困難

體征:水腫,是右心衰的典型體征,首先發生在身體下垂部位;頸靜脈征;肝大和壓痛;心臟體征:右心室和(或)右心房肥大 可聞及右室舒張期奔馬律

(3)全心衰竭

同時具有左右心衰的臨床表現。

急性心力衰竭

一、基本病因

1.急性彌漫性心肌損害 常見于急性廣泛心肌梗死急性心肌炎等引起心肌收縮無力,心排血量急劇下降。

2.急性心臟后負荷增加 常見于高血壓危象、嚴重瓣膜狹窄、心室流出道梗阻等。

3.急性心臟前負荷增加 常見于急性心肌梗死感染性心內膜炎引起的瓣膜損害、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流,以及靜脈輸血、輸液過多或過快。

4.心律失常 常見于原有心臟病的基礎上出項快速性(心率>180次/分)或緩慢性(心率<35次/分)心律失常。

二、臨床表現

急性左心衰主要表現為突發嚴重呼吸困難,呼吸頻率達30~40次/分,端坐呼吸,面色灰白、發紺、極度煩躁、大汗淋漓,同時可頻發咳嗽,咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊。

按其發生部位分

(1)左心衰竭

主要表現為疲倦乏力,呼吸困難,初起為勞力性呼吸困難,終而演變為休息時呼吸困難,只能端坐呼吸。陣發性呼吸困難是左心衰竭的典型表現,多于熟睡之中發作,有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴,特別嚴重的可演變為急性肺水腫而表現劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部淤血癥狀。

(2)右心衰竭

主要表現為下肢水腫,頸靜脈怒張,食欲不振,惡心嘔吐尿少夜尿,飲水與排尿分離現象等。肺部單純右心衰無異常,并左心衰時候可有頸靜脈怒張(+),肝腫大,X線檢查以左心室左心房增大為主。

實驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長,飄浮導管測定肺動脈毛細血管楔嵌壓增高;右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。

根據發病機制分

通常后者發生在先,進而發生收縮功能障礙。

(1)收縮性心力衰竭:的特點是心臟增大,收縮末期心室容積增加和射血分數下降,也是臨床上常見的心力衰竭。

(2)舒張性心力衰竭:是由于心室松弛性降低。僵硬度增加,使心室舒張期充盈受限,心室舒張末期壓力升高和心搏出量減少,心肌常顯著肥厚,心臟大小正常、射血分數無明顯減少,患者心力衰竭癥狀也不太明顯,可見于高血壓、冠心病的某一階段,嚴重者見于原發性限制型心肌病、原發性梗阻性肥厚型心肌病

按癥狀的有無分

按癥狀的有無可分為無癥狀性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。  

心力衰竭分級、分期

心力衰竭分為四級(NYHA分級):

  • Ⅰ級:患者患有心臟病,但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸呼吸困難心絞痛
  • Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
  • Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述乏力、心悸及呼吸困難等癥狀。
  • Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。靜息狀態下也出現心衰的癥狀,如果從事一定的體力活動,就會加重不適感。

心力衰竭的分期(AHA/ACC分期):

  • A期:心力衰竭高危期,尚無器質性心臟(心肌)病或心力衰竭癥狀,如患者有高血壓心絞痛、代謝綜合征,使用心肌毒性藥物等,可發展為心臟病的高危因素。
  • B期:已有器質性心臟病變,如左室肥厚,LVEF降低,但無心力衰竭癥狀。
  • C期:器質性心臟病,既往或目前有心力衰竭癥狀。
  • D期:需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。

心力衰竭的分期對每一個患者而言只能是停留在某一期或向前進展而不可能逆轉。如B期患者,心肌已有結構性異常,其進展可導致3種后果:患者在發生心衰癥狀前死亡;進入到C期,治療可控制癥狀;進入D期,死于心力衰竭,而在整個過程中猝死可在任何時間發生。為此,只有在A期對各種高危因素進行有效的治療,在B期進行有效干預,才能有效減少或延緩進入到有癥狀的臨床心力衰竭。

輔助檢查

1.注意心力衰竭的原因和有無肺或(和)體循環淤血的癥狀體征,并按心臟血管病一般常規進行檢查。

2.入院后2天內應完成靜脈壓、血沉肝腎功能檢查。長期進低鹽飲食或服利尿劑者,應定時查血鉀、鈉、氯、鎂。

3.擬根據臨床表現及檢查,區分左心、右心或全心衰竭,并判定心衰級別。  

治療

現場急救

首先要讓病人安靜,減少恐懼躁動。有條件的馬上吸氧(急性肺水腫時吸氧可通過75%酒精溶液),松開領扣、褲帶。

讓病人取坐位,兩下肢隨床沿下垂,必要時可用膠帶輪流結扎四肢,每一肢體結扎5分鐘,然后放松5分鐘,以減少回心血量,減輕心臟負擔。口服氨茶堿、雙氫克脲噻各2片,限制飲水量,同時立即送病人去醫院救治。

治療方案

心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發因素的預防和控制。心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負荷、增加心排血量、控制體內的鈉和水等方面考慮。

1.急性左心衰竭的處理

2.頑固性心力衰竭的處理

  • 進一步周密觀察和檢查,尋找各種影響療效的因素,給予正確處理。①去除病因,如貧血、甲亢、風濕活動、高血壓等,均須積極治療。②必須控制各種感染,如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應注意有無感染性心內膜炎存在。③洋地黃應用欠妥(用量不足或過量)者,應予調整。④有電解質紊亂者,應予糾正。⑤治療并發癥:如有心律、心率失常者應予抗心律、心率失常治療。
  • 腎上腺皮質激素治療:經一般治療病情仍危重者,可用潑尼松10~20mg/d,分次服用,出現療效后逐漸減量,達到治療目的后停藥,一般用藥1~2個月。
  • 腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min靜脈滴注,或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度靜滴。
  • 血管擴張藥和轉換酶抑制劑也可選用。

3.妊娠合并心力衰竭的處理

  • 妊高癥并發心力衰竭:以擴張周圍血管為主,可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉,但前者易增加心肌耗氧,后者作用過強,不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意,強心,解痙,利尿,鎮靜,利尿,給養僅為輔助治療。
  • 其他妊娠合并心力衰竭的一般治療:1,低鈉飲食。2,緩慢靜脈輸液。3,強心,利尿同時給予血管擴張藥物。4,分娩過程應在麻醉科心內科醫生監護下進行。
  • ACEI和ARB禁用于孕婦,因對胎兒有致畸性。  

預防保健

1.預防感冒

在感冒流行季節或氣候驟變情況下,患者要減少外出,出門應戴口罩并適當增添衣服,患者還應少去人群密集之處。患者若發生呼吸道感染,則非常容易使病情急劇惡化。

2.適量活動

做一些力所能及的體力活動,但切忌活動過多、過猛,更不能參加較劇烈的活動,以免心力衰竭突然加重。

3.飲食宜清淡少鹽

飲食應少油膩,多蔬菜水果。對于已經出現心力衰竭的病人,一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液潴留,加重水腫,但也不必完全免鹽。

4.健康的生活方式

一定要戒煙、戒酒,保持心態平衡,不讓情緒過于興奮波動,同時還要保證充足的睡眠。

老年人心衰的早期征象

①勞動或上樓梯時,發生呼吸困難;

②睡眠時突然呼吸困難,坐起時又有好轉;

下肢浮腫,尿量減少;

④沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣

⑤失眠、疲乏、食欲減退

⑥病情加重,四肢抽搐,呼吸暫停,紫紺,但發作后,又馬上恢復正常;

⑦血壓下降,心率加快,面色蒼白皮膚濕冷,煩躁不安;

⑧呼吸極度困難,有窒息感,咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰。

對上述癥狀如有1-5項能對得上號者,為早期心衰的典型表現,應引起注意;如有6項能對得上號者,是由于腦缺血而引起的心性暈厥;若全部都有者則為急性肺水腫的表現。

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日常護理注意事項

首先保持病室環境安靜、舒適整齊,空氣新鮮,冬天注意保暖,以防止呼吸道感染而加重病情。氧療可改善機體缺氧,促進組織代謝,維持生命活動,是心功能不全治療的重要措施之一。給氧應從小流量開始,待病人適應后根據需要調節流量。

心功能不全患者,應根據心動能不全程度,采取適當體位配合治療。一般病人應采取高枕位睡眠;較重者采取半臥位或坐位,可以減少夜間氣短、喘憋等呼吸困難癥狀。嚴重心功能不全或急性左心功能不全竭者,應采取端坐位,同時雙下肢下垂,使回心血量減少,膈肌下降,胸腔容積擴大,肺活量增加,可緩解呼吸困難;對于輕度心功能不全患者,不宜做重體力活動,如允許可限于日常生活活動。對于中度心功能不全患者,增加臥床休息,避免激烈運動項目,較適于散步一類輕活動,出現心功能不全癥狀即止;對于重度心功能不全患者應絕對臥床休息,待心功能改善后,根據病情恢復情況盡早活動,以防止長期臥床而導致肌肉萎縮、消化功能減退、靜脈血栓形成等,活動應注意循序漸進。

一、輕度心力衰竭病人,限制體力活動。較重心力衰竭病人以臥床休息為主;心功能改善后,應適當下床活動,以免下肢血栓形成和肺部感染。

二、 減輕胃腸道負擔,宜少量多餐,適當控制每日進食總量。宜用低鹽飲食,每日食鹽不宜超過5克(1錢);忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨。心力衰竭時,由于胃腸道充血,消化機能低下,容易引起腹脹,如再進食過多,胃部飽滿,易導致膈肌痙攣,影響心肺功能,因此,心力衰竭病人的飲食原則是以易消化、清淡的半流質或軟食為主,并少食多餐。

三、 嚴禁煙、酒,不喝濃茶或咖啡

四、嚴格按醫囑服藥,不得隨便改變藥物的用法和用量,特別在服用利尿劑和地高辛時更應如此,以免發生不良后果。

五、感冒、腹瀉、發熱或病情變化時要及早就診。

六、要注意的是育齡婦女要做好避孕工作。   

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