心臟鈍性閉合傷

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心臟鈍性閉合傷約占胸部傷的10%~25%。但由于常對其缺乏警惕、輕者表現不明顯、或被其他損傷所掩蓋而致漏診,有人認為其發生率可能占鈍性胸部傷的50%以上。臨床上,心臟閉合傷常為幾種因素聯合作用所致。大多數為交通事故傷引起。  

目錄

病因

受傷機制有:①直接作用:一定強度的單向力量直接作用于心前區造成損傷,或可伴之胸骨肋骨骨折的刺傷。

②間接作用:腹部遭受突然擠壓,大量血液驟然涌入心臟和大血管,腔內壓力劇增,引起破裂性損傷。

③減速作用:高速運動的人體突受減速,因慣性作用,心臟可沖撞于前胸壁或脊柱上,或因不等同的減速而使心臟發生扭轉,引起損傷。

④擠壓作用:心臟被擠壓于堅硬的胸骨與脊柱之間而受傷。

⑤爆震作用:沖擊波直接作用于心臟所致損傷。  

癥狀表現

心臟鈍性傷可起引不同程度和類型的損傷,包括:①心包損傷,挫傷或破裂。單純心包破裂很少見,一般合并于心臟其他部位損傷。

心肌挫傷,從小片心外膜或內膜下出血淤斑(心肌震蕩),直至全層心肌的撕裂、出血、水腫壞死等。

心臟破裂:大多數發生在受傷即刻,引起大出血或心包填塞;極少數為傷后數日或數周后由于心肌挫傷區的軟化、壞死而發生延遲性破裂,在病情相對平穩后突發嚴重胸痛和心包填塞。

創傷性心內間隔缺損:多為室間隔破裂,發生機制類似于心室破裂,在舒張末期和收縮早期心腔充盈和瓣膜均關閉時突受暴力使心臟壓力驟升而引起的間隔撕裂,或斷之心肌挫傷后的軟化壞死所致延遲性穿孔

⑤瓣膜損傷:以主動脈瓣最多,撕裂或穿孔,其次為二尖瓣,常為腱索乳頭肌斷裂。原有心臟疾病者,如主動脈瓣二瓣化或馬凡氏綜合征等,更易遭受損傷。

冠狀動脈損傷:多為左冠前降支裂傷

⑦創傷性室壁瘤:為心肌挫傷后壞死或冠狀動脈阻塞引起的真性室壁瘤。心臟閉合傷常有合并傷,如胸骨和肋骨骨折及血氣胸等。  

輔助檢查

(1)心包穿刺:對具有典型Beck三聯征者是一個重要的診斷和暫時性治療手段,但存在較危險并發癥,而且心包腔血塊凝結時,可出現假陰性,故臨床采用心包穿刺應慎重。

(2)床旁超聲心動圖:可節省檢查時間,不僅能準確測量心包內積血,還可了解心內結構及胸腔和腹部合并傷情況,應作為首選輔助檢查。

(3)X線檢查:單純心肌挫傷很少陽性體征心電圖檢查診斷價值較大,表現為ST段抬高和T波倒置低平。多為心動過速期前收縮和陣發性房顫。危重病人多于臥位攝片,但不易鑒別縱隔及心影增大的程度,且增加檢查時間,應免做X線檢查。

(4)血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK-MB和乳酸脫氫酶同功酶LDH1和LDH2有診斷價值。  

診斷依據

單純心肌挫傷很少陽性體征,心電圖檢查診斷價值較大,表現為ST段抬高和T波倒置低平。多為心動過速、期前收縮和陣發性房顫。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK-MB和乳酸脫氫酶同功酶LDH1和LDH2有診斷價值。  

鑒別診斷

一、心臟穿透傷 1.癥狀急性心包填塞者呈休克狀態,皮膚濕冷呼吸快,煩躁不安,目光散漫,檢查不合作。

2.體征血壓下降,脈搏細速心音弱遠及頸靜脈怒張等心包填塞體征。若伴有室間隔穿孔,心前區可聽到雜音。

3.輔助檢查①X線檢查,心影增寬,有時心包腔內可見液平面,透視下心臟搏動減弱。②中央靜脈壓測定有助于鑒別出血及心包填塞。

二、大血管損傷

1.臨床表現主動脈損傷有以下幾類:①主動脈部分或全部橫斷,傷員多在數分鐘內大出血死亡。②主動脈損傷出血后,由于主動脈外膜縱隔胸膜的阻擋,局部形成血腫,傷員可短暫生存,但常在數天內因再次大出血死亡。③主動脈內膜及中層損傷而外膜完整,形成假性動脈瘤,傷員可無明顯癥狀,常在X線檢查中發現。

2.X線檢查可顯示上縱隔陰影增寬,主動脈造影可明確主動脈損傷的部位及范圍。  

治療方法

心臟破裂和冠狀動脈破裂病人常迅速死亡,僅極少數有幸能送到醫院得到診斷。 少見的創傷性室間隔破裂和瓣膜損傷,若不因其他嚴重合并傷而死亡,病人有機會送到醫院進一步確診后在體外循環下行心臟直視手術。

心肌挫傷的治療在于對癥處理,控制心律紊亂和防治心力衰竭,并觀察有無室壁瘤發生。

對能護送到醫院救治的患者,醫護人員應做好以下的護理準備:

一、術前急救護理及準備閉合鈍性傷致心臟破裂,病情隱匿,傷情嚴重危急,病人入院后,護士應迅速測量生命體征,簡要詢問病史,初步判斷受傷部位及程度,短時間建立兩條以上的靜脈通道,盡量選用口徑粗大的靜脈輸液針頭和肢體粗大靜脈,補充有效的循環血量。采血送檢備足血源。動態監測血壓、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度及心電圖。做好急救物品、藥品的準備工作,配合醫生進行搶救。同時安慰病人,消除其恐懼心理使病人在最佳心理狀態下接受治療。避免不必要的檢查,快速行手術前準備,以免延誤搶救時機。

二、術后護理

1、血流動力學監測 (1)中心靜脈留置導管護理①防止感染:操作時嚴格遵守無菌技術原則,每日換藥1次,常規消毒后局部用3M膠貼覆蓋,如有局部滲血要及時清洗,涂撒凝血酶,用無菌紗布墊加壓覆蓋。②保持導管通暢:沖洗液由1∶4肝素鹽水和壓力袋組成。沖洗裝置與換能器相連,并保持壓力在40kPa,以維持監測系統2mL/h~4mL/h持續沖洗的作用,以防血栓堵管。 (2)使用血管活性藥物的護理常規用心肌正性肌力藥物多巴胺多巴酚丁胺等增加心肌收縮力,提高心排量。血壓平穩后逐漸減量至停用。這2例病人術后均應用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心肌收縮力維持血壓,例1病人術后12h血壓穩定,逐漸予以減量停藥;例2病人因年老體弱,心功能較差,術后36h方予以停用上述正性肌力藥物。

2、呼吸系統護理病人術后常規使用呼吸機輔助通氣,保證全身供氧,防止二氧化碳蓄積,減輕心臟負荷。觀察機體呼吸功能情況,監測血氣分析,及時調整參數。置管期間還應注意加強呼吸機管道的護理,預防感染,經常聽診肺部呼吸音,定時翻身叩背,及時吸痰,吸痰時間不宜過長,以免缺氧。例1病人于術后6h拔除氣管插管;例2病人術后12h拔除氣管插管,無肺部感染發生。拔管后仍應加強肺部護理,鼓勵病人深呼吸咳嗽咳痰

3、心包及縱隔引流管護理術后妥善固定引流管于床邊,注意保持引流管通暢,定時擠捏,并記錄引流量。術后1h內引流量會偏多,屬正常現象。如果術后2h、3h后引流液仍較多,大于300mL/h,且顏色鮮紅,分析原因后給予及時處理。

4、尿量觀察尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一,病人術后常規留置導尿管,準確統計每小時尿量,觀察尿色。例2術后出現尿少,控制輸液的同時,結合全身情況予以利尿處理,尿量逐漸增加。

5、營養支持拔除氣管插管后充分清潔口腔,3h~6h后開始進水,無不良反應后逐步進流質、半流質及普通飲食。食譜宜富含蛋白質、糖、維生素、礦物質。

6、預防下肢靜脈血栓形成術后鼓勵病人盡早行肢體功能鍛煉,防止下肢靜脈血栓形成。各項活動以不出現心悸胸悶為度。心臟鈍性閉合傷應該如何治療?心臟破裂和冠狀動脈破裂病人常迅速死亡,僅極少數有幸能送到醫院得到診斷。 少見的創傷性室間隔破裂和瓣膜損傷,若不因其他嚴重合并傷而死亡,病人有機會送到醫院進一步確診后在體外循環下行心臟直視手術。  

并發癥

心臟閉合傷常有合并傷,如胸骨和肋骨骨折、胸腹腔內臟器破裂、血氣胸等等。嚴重時發生心力衰竭而導致死亡。而心包堵塞是心臟閉合性損傷中最常見的癥狀,多表現為氣短、胸痛。早期表現不明顯,特別是在爭診的情況下,一般的常規檢查無法實施,因此常出現誤診和漏診,等到出現癥狀時往往非常兇險而易導致死亡。  

預防

預防外傷,注意安全。對前期閉合傷患者出院后要定期隨訪。胸部閉合傷中,嚴重心肌挫傷在后期(1~2月內)少數病例可以出現心包積液,或心肌挫傷區形成室壁瘤或突然破裂造成心包填塞,甚至導致死亡,因此出院后必須定期隨訪,注意后期處理。