肩周炎

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肩周炎

肩周炎,全稱為肩關節周圍炎,是肩關節周圍肌肉韌帶肌腱、滑囊、關節囊軟組織損傷、退變而引起的關節囊和關節周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。是以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀常見病, 其病變特點是廣泛,即疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。發病年齡大多40歲以上,女性發病率略高于男性,且多見于體力勞動者。由于50歲左右的人易患此病,所以本病又稱為五十肩。肩周炎中醫學稱之為漏肩風凍結肩等。患有肩周炎的患者,自覺有冷氣進入肩部,也有患者感覺有涼氣從肩關節內部向外冒出,故又稱“漏肩風”。 模板:Ambox/core   

目錄

研究進展

在中國,很多醫生甚至患者都對“肩周炎”這一名稱耳熟能詳,不明原因的肩痛和活動障礙常被歸結為“肩周炎”。實際上,“肩周炎”并非單純從字面上理解。根據美國肩肘外科醫師學會的定義,肩周炎是一類引起盂肱關節僵硬的粘連性肩關節囊炎,表現為肩關節周圍疼痛,肩關節各個方向主動和被動活動度降低,影像學檢查除骨量減少外無明顯異常的疾患。

有關這種疾病的命名,在術語上長期以來很混亂。早在1872年Duplay即使用“肩周炎”的名稱,并被廣泛引用;針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降,Codman于1934年將其定義為“凍結肩”(frozen shoulder);Nevia—serl946年通過組織活檢發現,此類病例存在肩關節囊攣縮、關節囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化,因而提出“粘連性關節囊炎”的概念,并逐漸被廣泛接受。目前國外文獻多使用“凍結肩”或“粘連性關節囊炎”這兩個名稱。

中國至今仍廣泛沿用“肩周炎”這一命名,由于其字面的含義及專科化程度不高,常被誤認為是引起肩痛的肩關節周圍疾病的統稱,導致很多肩痛的患者被誤診為肩周炎,最常見的與肩周炎相混淆的疾病有“肩關節周圍撞擊癥”、“肩袖損傷”、“關節盂唇損傷”等,而上述疾病在治療手段和預后上具有較大差異,延誤了肩痛患者的正確診斷和合理治療。

綜上所述,肩周炎是一種特定的肩關節囊疾病,并非肩關節周圍不明原因肩痛的統稱,較為準確的命名應該是“凍結肩”或“粘連性關節囊炎”。由于對其病因和發病機制至今尚無定論,有關肩周炎的流行病學、病理生理學、治療學等方面的研究有待進一步深入。

病因

1.肩部原因

①本病大多發生在40歲以上中老年人,軟組織退行病變,對各種外力的承受能力減弱是基本因素;

②長期過度活動,姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發因;

③上肢外傷后肩部固定過久,肩周組織繼發萎縮、粘連。

④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。

2.肩外因素

頸椎病,心、肺、膽道疾病發生的肩部牽涉痛,因原發病長期不愈使肩部肌持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶,轉變為真正的肩周炎。

肩周炎按形成原因分為原發性繼發性兩種。肩關節是人體全身各關節中活動范圍最大的關節。其關節囊較松馳,關節的穩定性大部分靠關節周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應較差,而且隨著年齡的增長而發生退行性改變,加之肩關節在生活中活動比較頻繁,周圍軟組織經常受到來自各方面的磨擦擠壓,故而易發生慢性勞損并逐漸形成原發性肩周炎。  

病理

肩關節周圍的病變主要發生在盂肱關節周圍,其中包括:

①肌和肌腱。可分兩層。外層為三角肌,內層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌小圓肌四個短肌及其聯合肌腱。聯合肌腱與關節囊緊密相連,附著于肱骨上端如袖套狀,稱為旋轉肩袖或肩袖。肩袖是肩關節活動時受力最大結構之一,易于損傷。肱二頭肌長腱起于關節盂上方,經肱骨結節間溝骨纖維隧,此段是炎癥好發之處。肱二頭肌短頭起于喙突,經盂肱關節內前方到上臂,受炎癥影響后肌肉痙攣,影響肩外展、后伸。

②滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

③關節囊。盂肱關節囊大而松弛,肩活動范圍很大故易受損傷。 上述結構的慢性損傷主要表現為增生、粗糙及關節內、外粘連,從而產生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密,甚至與骨膜粘連,此時疼痛消失,但功能障礙卻難以恢復. 

臨床表現

本病女性多于男性,左側多于右側,亦可兩側先后發病。多為中、老年患病。 逐漸出現肩部某一處痛,與動作、姿勢有明顯關系。隨病程延長,疼痛范圍擴大,并牽涉到上臂中段,同時伴肩關節活動受限。如欲增大活動范圍,則有劇烈銳痛發生。嚴重時患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛點,后期范圍擴大,感覺疼痛來于肱骨。肩周炎的患者主要有以下的一些表現:

(1)肩部疼痛:起初時肩部呈陣發性疼痛,多數為慢性發作,以后疼痛逐漸加劇或頓痛,或刀割樣痛,且呈持續性,氣候變化或勞累后,常使疼痛加重,疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴散,當肩部偶然受到碰撞或牽拉時,常可引起撕裂樣劇痛,肩痛晝輕夜重為本病一大特點,多數患者常訴說后半夜痛醒,不能成寐,尤其不能向患側側臥,此種情況因血虛而致者更為明顯;若因受寒而致痛者,則對氣候變化特別敏感。

(2)肩關節活動受限:肩關節向各方向活動均可受限,以外展、上舉、內外旋更為明顯,隨著病情進展,由于長期廢用引起關節囊及肩周軟組織的粘連,肌力逐漸下降,加上喙肱韌帶固定于縮短的內旋位等因素,使肩關節各方向的主動和被動活動均受限,當肩關節外展時出現典型的“扛肩”現象,特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成,嚴重時肘關節功能也可受影響,屈肘時手不能摸到同側肩部,尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。

(3)怕冷:患肩怕冷,不少患者終年用棉墊包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹風。

(4)壓痛:多數患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點,壓痛點在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突岡上肌附著點等處。

(5)肌肉痙攣與萎縮:三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現痙攣,晚期可發生廢用性肌萎縮,出現肩峰突起,上舉不便,后彎不利等典型癥狀,此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮,斜方肌痙攣。崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關節以外展、外旋、后伸受限最明顯,少數人內收、內旋亦受限,但前屈受限較少。

(6)X線及化驗室檢查:常規攝片,大多正常,后期部分患者可見骨質疏松,但無骨質破壞,可在肩峰下見到鈣化陰影。實驗室檢查多正常。年齡較大或病程較長者,X線平片可見到肩部骨質疏松,或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。

病程

根據癥狀的演變,原發性肩周炎分為3個時期:

  • 疼痛期,持續2.5~9個月,表現為逐漸加重的肩周圍疼痛;
  • 僵硬期,持續4~12個月,此期肩關節疼痛緩解,而以漸進性肩關節活動度降低為特點,包括主動和被動的肩外旋、內旋和外展活動度全面下降,其中以肩外旋活動度降低最為明顯;
  • 緩解期,持續5~26個月,肩關節活動度逐漸恢復。肩周炎有白限性的特點,未經治療者整個病程為12~42個月,平均30個月。但即使病情得到最大程度的恢復,仍有約60%的病例不能完全恢復正常,患肩活動度低于對側正常肩關節。 

診斷與鑒別診斷

詳細詢問病史是正確診斷的前提,要求了解癥狀初發的情況,有無損傷和手術等誘因,癥狀持續的時問等。如前所述,由于肩周炎發病與某些內科疾病有一定的相關性,需要了解患者有無甲狀腺疾患、缺血性心肌病糖尿病等。體格檢查包括患肩外展、外旋和內旋活動度,肩周炎時患肩各個方向的主動和被動活動度均明顯降低;了解肩外展、外旋和內旋肌力,肩周炎時肌力降低不明顯,但常由于活動度的限制而影響評估。肩周炎的影像學檢查一般無明顯異常,但最好常規拍攝肩前后位片、腋位片和岡上肌出口位片,與其他相關疾病進行鑒別。

引起肩痛的常見疾病有撞擊癥、肩袖損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎盂肱關節疾病等,頸椎疾患、頸神經根臂叢神經受累也可以引起肩痛。與肩周炎明顯不同的是,上述疾病肩關節的被動活動度多無明顯降低。

治療

肩周炎的治療主要有兩個目的:緩解疼痛和恢復關節活動度。

緩解疼痛

  • 口服藥物,如非甾體類消炎鎮痛藥(NsAIDs),療效有限。
  • 局部痛點封閉。常用的有可的松,據報道長期效果并不理想。
  • 降鈣素,如“密蓋息”,有肌肉注射和鼻腔噴霧給藥兩種劑型,治療原理是基于肩周炎屬于“反射性交感神經營養不良”的理論,尚有待深入研究。
  • 局部麻醉,有報道肩胛上神經周圍或臂叢神經肌間溝注射局麻藥物,可以緩解肩周炎的疼痛癥狀,然而療效維持時間短暫,沒有證據表明能夠改變自然病程。
  • 關節擴張法,又稱為水成形技術,主要針對關節腔容量的減小,關節內注射40~50m1液體(混有布比卡因利多卡因等局麻藥,以及皮質類固醇激素)。有學者認為本法對于緩解疼痛和恢復關節活動度具有良好效果。

緩解關節僵硬

緩解關節僵硬,恢復關節活動度的治療方式包括: ①麻醉下手法松解,即在麻醉狀態下,通過手法松解關節周圍的粘連組織,以恢復肩關節活動度。然而手法松解有一定難度,不同手法可能療效不同。另外手法松解有骨折、關節脫位、肩袖損傷、臂叢神經損傷、關節周圍軟組織損傷等并發癥。因此,采用這種治療方式需要慎重。 ②手術松解,包括開放手術和關節鏡微創手術。隨著近年來關節鏡微創外科技術和設備的進步,關節鏡下松解逐漸成為治療“肩周炎”關節僵硬的重要手段,甚至門診手術即可完成。肩周炎關節鏡下松解術主要包括切除肩袖間隙處的炎癥滑膜,松解盂肱上韌帶喙肱韌帶和前方關節囊,松解肩胛下肌腱,分離肩下方關節囊,術后對于緩解肩周炎疼痛和恢復關節活動度具有明顯療效。關節鏡下松解術對于注重生活質量、希望縮短自然愈合時程,或保守治療無效的肩周炎病例,是一種良好的治療手段。

功能鍛煉

目前,對肩周炎的治療,多數學者認為,服用止痛藥物只能治標,暫時緩解癥狀,停藥后多數會復發。但立正消痛貼不僅能起到快速緩解疼痛的功效,且對骨病修復效果明顯。而運用手術松解方法治療,術后容易引起粘連。所以采用中醫的手法治療被認為是較佳方案,若患者能堅持功能鍛煉,預后相當不錯。

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以下介紹肩周炎的防治動作“八段錦”,供患者參考:

  • 屈肘甩手--患者背部靠墻站立,或仰臥在床上,上臂貼身、屈肘,以肘點作為支點,進行外旋活動。
  • 手指爬墻--患者面對墻壁站立,用患側手指沿墻緩緩向上爬動,使上肢盡量高舉,到最大限度,在墻上作一記號,然后再徐徐向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。
  • 體后拉手--患者自然站立,在患側上肢內旋并向后伸的姿勢下,健側手拉患側手或腕部,逐步拉向健側并向上牽拉。
  • 展臂站立--患者上肢自然下垂,雙臂伸直,手心向下緩緩外展,向上用力抬起,到最大限度后停10分鐘,然后回原處,反復進行。
  • 后伸摸棘--患者自然站立,在患側上肢內旋并向后伸的姿勢下,屈肘、屈腕,中指指腹觸摸脊柱棘突,由下逐漸向上至最大限度后呆住不動,2分鐘后再緩緩向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。
  • 梳頭--患者站立或仰臥均可,患側肘屈曲,前臂向前向上并旋前(掌心向上),盡量用肘部擦額部,即擦汗動作。
  • 頭枕雙手--患者仰臥位,兩手十指交叉,掌心向上,放在頭后部(枕部),先使兩肘盡量內收,然后再盡量外展。
  • 旋肩--患者站立,患肢自然下垂,肘部伸直,患臂由前向上向后劃圈,幅度由小到大,反復數遍。

請患者注意,以上八種動作不必每次都做完,可以根據個人的具體情況選擇交替鍛煉,每天3--5次,一般每個動作做30次左右,多者不限,只要持之以恒,對肩周炎的防治會大有益處。

肩周炎是肩關節周圍肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。炎癥導致關節內外粘連,從而影響肩關節的活動。其病變特點是廣泛,即疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。肩周炎的全稱是肩關節周圍炎,本病好發于50歲左右的人,中醫認為,肩周炎乃風寒濕邪侵襲肩周筋脈所引起的慢性疾病。內因營衛虛弱,筋骨衰頹,外邪乘虛而入,傷及肩周筋脈,致使氣血不通而痛。若過力勞傷,血瘀氣滯均可導致肩痛凝滯,肩痛日久,則筋脈失養,而見肩部肌肉萎陷,關節僵硬。  

運動療法

下面為肩周炎患者介紹幾種簡便易行的運動療法:徒手體操:做肩關節三個軸向活動,用健肢帶動患肢進行各種練習。

器械體操:利用體操棒、啞鈴、吊環、滑輪、爬肩梯、拉力器、肩關節綜合練習器等進行鍛煉。注意:應在無痛范圍內活動,因為疼痛可反射性地引起或加重肌痙攣,從而影響功能恢復。每次活動以不引起疼痛加重為宜。反之則提示活動過度或出現了新的損傷,宜隨時調整運動量。

下垂擺動練習:軀體前屈,使肩關節周圍肌腱放松,然后做內外、前后、繞臂擺動練習,幅度可逐漸加大,直至手指出現發脹或麻木為止。此時記錄擺動時間,然后直腰稍做休息放松,再做持重(1~2公斤)下垂擺動,做同樣時間的前后、內外、環繞擺動(30~50次),以不產生疼痛或不誘發肌肉痙攣為宜。也可在俯臥位下進行,即將患肩垂于床外,然后做放松擺動或提重物擺動練習。

點穴按摩被動運動:肩部按摩能達到改善血液循環、減輕肌痙攣和松解關節粘連的作用。按摩配合被動活動,可增大肩關節的活動范圍。

但手法一定要輕柔,以免癥狀加重。一般先在肩部施以推、揉、滾等手法,以放松肌肉,緩解痙攣。再拿或按肩井、肩骨禺、肩貞中府天宗等穴。用推按理筋法,彈撥肱二頭肌肌腱、肱三頭肌長頭及胸大肌止點。在做肩關節的抖動,同時做肩關節各方向輕巧的被動運動,逐漸擴大活動范圍,最后以搓、抹等手法結束按摩。

另外選用適當的保健枕可以以肩周炎起到防治的做用。  

常用中醫名方

1.生山楂甘草

生山楂50克,桑椹50克,桑枝25克,烏梅25克,白芍20克,伸筋草20克,醋制元胡20克,姜黃15克,桂枝15克,威靈仙15克,醋制香附15克,甘草10克。水煎溫服,3日劑,1個月為1個療程。服藥期間除配合練功外停用其他藥物或療法舒筋通絡,祛淤行痹止痛,滑利關節。主治肩周炎。

2.白芍湯 白芍、沙地龍各400克,制馬錢子、紅花、桃仁、威靈仙各350克,乳香、沒藥、骨碎補五加皮防己葛根生甘草各150克。將上藥共研為極細末,裝入膠囊,每粒含生藥0.2克,成人每次口服3粒,每日3次,溫開水送服。半個月為1個療程,休息3天,再行下1個療程。主治肩周炎。

3.黃芪當歸湯 黃芪60克,當歸20克,桂枝12克,白芍20克,炙甘草16克,大棗10克,威靈仙120克,穿山甲6克,防風12克,蜈蚣2條,生姜10克,羌活12克。每日劑,水煎服。補胃氣通經絡,散寒濕。主治肩關節周圍炎。冷痛者,加制川草、烏草各10克;兼痰濕者,加法半夏12克,膽南星10克;病久三角肌萎縮者,加制馬錢子0.3克。局部可以配合以針灸治療。  

食療藥膳

1.取追骨風30克,酒60克。追骨風入酒內浸泡5日。分數次內服。

2.用老生姜1000克,蔥子500克,甜酒250克。將二味藥搗爛后,炒熱,敷痛處。

3.取生姜500克,大蔥根50克,花椒250克,小茴香100克,白酒150克。先把生姜和蔥根切碎,搗成泥漿,小茴香和花椒搗成面,然后將四味混在一起攪勻,置于鐵鍋中用文火炒熱,加白酒攪和,再裝入紗布袋中,敷于患處。溫度以能耐受為度,上蓋毛巾,再蓋上棉被,使之發汗。第二天藥袋用鍋炒熱繼續用,不必換藥,此藥袋可加酒。每晚1次,堅持治療,定有療效。連服1個月見效,一般需服81天。

蛇肉湯:烏蛇肉、胡椒、生姜、食鹽各適量,燉湯,肉湯同食,日2次。具有補虛、祛風、散寒之效。適用于肩周炎晚期而體虛、風濕阻絡者。

 川烏粥:生川烏頭約5g,粳米50g,姜汁約10滴蜂蜜適量。把川烏頭搗碎,研為極細粉末。先煮粳米,粥快成時加入川烏末,改用小火慢煎,待熟后加入姜汁及蜂蜜,攪勻,稍煮即可。具有祛散寒濕、通利關節溫經止痛之效。適用于肩周炎風濕寒侵襲所致者.

白芍桃仁粥:白芍20g,桃仁15g,粳米60g。先將白芍水煎取液,約500ml;再把桃仁去皮尖,搗爛如泥,加水研汁,去渣;用二味汁液同粳米煮為稀粥,即可食用。具有養血化瘀通絡止痛之效。適用于肩周炎晚期瘀血阻絡者。 

桑枝雞湯:老桑枝60g,老母雞1只,鹽少許。將桑枝切成小段,與雞共煮至爛熟湯濃即成,加鹽調味,飲湯吃肉。具有祛風濕、通經絡、補氣血之效。適用于肩周炎慢性期而體虛風濕阻絡者。  

注意事項

1、加強體育鍛煉是預防和治療肩周炎的有效方法,但貴在堅持。如果不堅持鍛煉,不堅持做康復治療,則肩關節的功能難以恢復正常。

2、營養不良可導致體質虛弱,而體質虛弱又常導致肩周炎。如果營養補充得比較充分,加上適當鍛煉,肩周炎常可不藥而愈。

3、受涼常是肩周炎的誘發因素,因此,為了預防肩周炎,中老年人應重視保暖防寒,勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時治療,切忌拖延不治。

4、加強肩關節肌肉的鍛煉可以預防和延緩肩周炎的發生和發展。據調查,肩關節肌肉發達,力量大的人群中,肩周炎發作的幾率下降了80%,所以,肩關節周圍韌帶,肌肉的鍛煉強大,對于肩周炎的治療恢復有著重要的意義。建議肩周炎患者使用一種國內常用的醫療器械“鎮痛安眠墊”,鎮痛安眠墊采用的是國家863計劃的高新成果——釹鐵硼永磁體,襯墊為納米遠紅外線布。而釹鐵硼生物高科技磁場,磁場頻率與人體本身的磁場能產生協調一致,不但不會引起人體本身磁場的紊亂,更重要的是可以促進人體生物電磁能增強,推動人體經氣運行,從而達到通經活絡有效止痛的作用。在生物磁場的作用下,改善局部血液循環,同時使毛細血管通透性降低,加速炎癥滲出物吸收和消散,產生緩解疼痛,增加肩關節周圍韌帶,肌肉組織肌肉血氧交換的飽和度,從而加強肩關節周圍,韌帶,肌肉保護肩關節的效應,徹底治愈肩周炎。

參看

參考文獻

  • 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德、吳肇漢主編
  • 關節松動術治療肩周炎的綜合評定.《中國康復》ISTIC -2000年1期
  • 肩周炎研究進展.《國外醫學(骨科學分冊)》ISTIC -2005年2期陳疾忤陳世益