腎積水

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尿液腎盂排出受阻,蓄積后腎內壓力增高,腎盂腎盞擴張,腎實質萎縮,功能減退,稱為腎積水(hydronephrosis )。腎積水容量超過1000ml或小兒超過24小時尿液總量時,稱為巨大腎積水。腎積水的治療包括病因治療及對癥治療,晚期若發生腎衰竭,則治療較為困難。

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腎積水

目錄

病因

先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管等引起原發性腎積水;泌尿系統各部位的結石、腫瘤、炎癥或結核引起的繼發性腎積水。

臨床表現

泌尿系統梗阻由于原發病因、梗阻部位、程度和時間長短不同,腎積水的臨床表現也不一樣或全無癥狀。有些較為輕微的病人,可毫無癥狀,僅在體檢的時候發現腎積水。癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適,當腎積水達嚴重程度時,腹部可出現包塊。

部分病人腎積水呈間歇性發作,稱為間歇性腎積水。發作時患側腰腹部劇烈絞痛,伴惡心嘔吐,尿量減少,患側腰腹部可能們及包塊。經過若干時間后,排出大量尿液,疼痛緩解,腰腹部包塊明顯縮小或消失。泌尿系統各部位的結石、腫瘤、炎癥或結核引起的繼發性腎積水,多數表現為原發病變的癥狀和體征,很少顯現出腎積水的病象。

上尿路梗阻如結石等致急性梗阻時,可出現腎絞痛惡心嘔吐血尿及腎區壓痛等。亦有的僅出現腰腹部包塊或無任何臨床癥狀,常為B超檢查發現。

下尿路梗阻時,主要表現為排尿困難和膀膚不能排空,甚至出現尿儲留,而引起腎積水出現的癥狀常較晚,臨床多表現為不同程度的腎功能損害,嚴重者出現貧血乏力、衰弱、食欲不振、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。腎積水如并發感染,則表現為急性腎盂腎炎癥狀,出現寒戰高熱腰痛膀朧刺激征等。如梗阻不解除,感染的腎積水很難治愈,或可發展成為膿腎,腹部有可能扣及包塊,病人常有低熱消瘦等。尿路梗阻引起腎積水,如梗阻長時間得不到解決,最終導致腎功能減退甚至腎衰竭。雙側腎或孤立腎完全梗阻時可出現無尿

診斷

診斷腎積水的診斷一般不困難,B超是首選檢查,必要時可行CT或MRI檢查以便更加明確相關問題。除確定腎積水存在及程度,還應弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。

影像學檢查

對腎積水的診斷非常重要,包括B超、泌尿系統平片、尿路造影、MRI 及CT 檢查等。 1.B超可以明確判定增大的腎是實性腫塊還是腎積水,并可確定腎積水的程度和腎皮質萎縮情況,簡便易行無創傷,應作為首選的檢查方法。但對腎外壺腹型腎孟和多發性腎囊腫,有時不易與腎積水鑒別。

2.X線檢查對腎積水的診斷有重要價值。如腎積水系結石所致,泌尿系統平片可見到尿路結石影及積水增大的腎輪廓。腎積水一般須經靜脈尿路造影確診。早期可見腎盞、腎孟擴張,腎盞杯口消失或呈囊狀顯影;當腎功能減退時,腎實質顯影時間延長,顯影不清楚,此時,采用大劑量延緩造影或可獲得較好的顯影效果。

3.靜脈尿路造影患腎顯影不清晰時,可行逆行腎盂造影。經膀朧鏡將輸尿管導管插至腎盂,可見尿液似連線狀滴出.逆行腎孟造影常可獲得較清晰的腎積水影像。但對腎積水采用此方法檢查有引起嚴重感染的危險,逆行插管時必須嚴格無菌操作及應用抗生素。雙側腎積水時,切勿兩側同時作逆行腎孟造影。如逆行插管失敗,可改為B超引導下經皮腎穿刺造影。

4.MRI水成像對腎積水的診斷有獨到之處,可以代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。CT 能清楚地顯示腎積水程度和腎實質萎縮情況,對輸尿管行三維成像可以確定梗阻的部位及病因。

5.放射性核素腎顯像可以區別腎囊腫和腎積水,并可了解腎實質損害程度及分側腎功能測定。

6.腎圖檢查,尤其是利尿腎圖,對判定上尿路有無梗阻及梗阻的程度有一定幫助。

治療

腎積水的治療應根據梗阻的病因、發病緩急、梗阻的嚴重程度、有無合并癥以及腎功能損害情況等綜合考慮。腎積水系尿路梗阻所致,故最根本的治療措施是除去病因,比如炎癥、腫瘤、結核等,若不去掉病因,終究不能治愈腎積水,尤其是腎結核的病人。

腎功能損害較輕者常可恢復。治療方法取決于梗阻病變的性質,如為先天性腎盂輸尿管狹窄,應將狹窄段切除并作腎盂成形一腎孟輸尿管吻合術。‘腎、輸尿管結石可行體外沖擊波碎石(ESWL ) 、經皮腎鏡或輸尿管鏡碎(取)石術。

如果病人病情較危重,不允許作較大手術或梗阻暫時不能除去時,可在B超引導下經皮腎穿刺造瘺,將尿液直接引流出來,以利于感染的控制和腎功能的改善;待病人身體條件許可時,再治療梗阻的病因。如梗阻病因不能除去,腎造痰則作為永久性的治療措施。對于輸尿管難以修復的炎性狹窄、晚期腫瘤壓迫或侵及等梗阻引起的腎積水,經膀朧鏡如能放置雙J形輸尿管導管長期內引流腎孟尿液,既可保護腎功能,又可顯著改善病人的生活質量。重度腎積水腎實質顯著破壞、萎縮、引起腎性高血壓或合并嚴重感染,腎功能嚴重喪失,而對側腎功能正常時,可切除患腎。

參看

參考文獻

  • 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德、吳肇漢主編