胃癌

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胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一,在中國其發病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中,腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤,乃至名列人類所有惡性腫瘤之前茅。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時,病變已屬晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期癥狀,以免延誤診治。

胃位于人體上腹部,呈“J”字形,是食物重要的消化器官。胃癌可發生于胃的任何部位,但多見于胃竇部,尤其是胃小彎側。胃癌可發生于任何年齡,但以40~60歲最為多見。發展過程可能經過很多年。

胃癌及癌前病變的癥狀隱匿且無特異性,因此早期胃癌很難發現。事實上,中國只有5~10%的胃癌能被早期診斷。 根據組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期癥狀常不明顯,如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣泛酸食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。有些病人服用止痛藥、抗潰瘍藥或飲食調節后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展,胃部癥狀漸轉明顯出現上腹部疼痛、食欲不振消瘦體重減輕和貧血等。后期常有癌腫轉移、出現腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大、黑便、腹水及嚴重營養不良等。

胃癌的病理類型主要是腺癌,其他類型的胃癌有鱗狀細胞癌、腺鱗癌類癌小細胞癌等,后幾種類型較少見,不同類型胃癌的治療方案存在差別。

胃癌的發病原因不明,可能與多種因素,如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關,也與慢性胃炎胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術后殘胃 ,以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關系。

中國的胃癌發病率以西北最高、東北及內蒙古次之、華東及沿海又次之、中南及西南最低,每年約有17萬人死于胃癌,且每年還有2萬以上新的胃癌病人產生出來。中國胃癌死亡率為25.2/10萬(男性:32.8/10 萬,女性:17.0/10 萬),占全部惡性腫瘤死亡的23.2%,占惡性腫瘤死亡的第一位。(男性是女性的1.9倍)。中國胃癌的世界人口調整死亡率:男性:40.8/10萬,女性:18.6/10萬,分別是歐美發達國家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍。中國胃癌發病有明顯的地區差異和城鄉差別。全國抽樣調查263個點,胃癌調整死亡率在2.5~153.0 /10萬間,城市地區和農村地區分別為15.3/10 萬和24.4/10萬,后者是前者的1.6倍。

目錄

胃癌的臨床表現

胃癌各期癥狀

1、早期胃癌70%以上無明顯癥狀,隨著病情的發展,可逐漸出現非特異性的、類同于胃炎胃潰瘍的癥狀,包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心,偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。

2、進展期胃癌(即中晚期胃癌)癥狀見胃區疼痛,常為咬嚙性,與進食無明顯關系,也有類似消化性潰瘍疼痛,進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫發熱等。賁門癌主要表現為劍突下不適,疼痛或胸骨后疼痛,伴進食梗阻感或吞咽困難胃底賁門下區癌常無明顯癥狀,直至腫瘤巨大而發生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意,或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視;胃體部癌以膨脹型較多見,疼痛不適出現較晚;胃竇小彎側以潰瘍型癌最多見,故上腹部疼痛的癥狀出現較早,當腫瘤延及幽門口時,則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴散轉移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺卵巢骨髓等的轉移而出現相應癥狀。  

胃癌病人體征

絕大多數胃癌病人無明顯體征,部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊,腫塊常呈結節狀、質硬,當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時,腫塊常固定而不能推動,女性病員在中下腹捫及腫塊,常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發生肝轉移時,可在腫大的肝臟觸及結節狀塊物。當腹腔轉移腫塊壓迫膽總管時可發生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型,并可聞及震水聲,癌腫通過胸導管轉移可出現左鎖骨上淋巴結腫大。晚期胃癌有盆腔種植時,直腸指檢膀胱(子宮)直腸窩內可捫及結節。有腹膜轉移時可出現腹水。小腸或系膜轉移使腸腔縮窄可導致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導致彌漫性腹膜炎時出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀,亦可浸潤鄰近腔道臟器而形成內瘺。

一位被診斷為胃潰瘍的年輕人,因反復發生胃出血被推到了手術臺上,醫生打開他的腹部一看,潰瘍發生了癌變,腹腔廣泛轉移。雖經醫生極力救治,還是于二個月后全身衰竭而死亡。人們傳統認為胃癌多見中老年人,青壯年少見。但近年來的臨床觀察表明,青壯年胃癌并不少見,特別是在19歲至35歲的青年人中胃癌的發病率比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌惡性程度高,發展迅速,加之容易誤診,使得預后往往不良。  

胃癌常見并發癥

1、當并發消化道出血,可出現頭暈心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物

2、胃癌腹腔轉移使膽總管受壓時,可出現黃疸,大便陶土色。

3、合并幽門梗阻,可出現嘔吐,上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。

4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎,可出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。

5、形成胃腸瘺管,見排出不消化食物。  

胃癌晚期癥狀

(1)消瘦和貧血:有關專家統計約有九成患者患有消瘦,往往消瘦3公斤以上才引起重視,隨即進行性消瘦更加明顯,有的可達5公斤以上。專家還發現約有一半的病人伴有貧血,四肢乏力等癥狀。

(2)晚期胃癌病人多以上腹疼痛明顯且持續時間較長,不易緩解為主要癥狀。也因患者的個體差異疼痛程度也輕重不一,重者可有脹痛、水腫、鈍痛銳痛等表現,進食后不能緩解,且癥狀多有加重。有的患者還伴有食欲不振、惡心嘔吐、飽脹、吞咽困難等癥狀,這些癥狀并有逐漸加重的趨勢。

(3)晚期胃癌的轉移幾率比較大,一般可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結腸等,也可經淋巴轉移至胃周圍淋巴結及遠處淋巴結,有的在左鎖骨上可觸及質硬不活動的淋巴結。還可通過血液循環轉移至肝、肺、腦、骨骼、卵巢等處,從而出現腹水、黃疸、肝臟腫大等癥狀。癌腫本身的增大還可引起胃穿孔出血、壞死、梗阻等并發癥。晚期胃癌的癥狀還有嘔血、黑便或大便隱血陽性。  

胃癌的病理病因

環境因素

不同國家與地區發病率的明顯差別說明與環境因素有關,其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的鹽漬食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發胃癌的相關因素,另外還有發霉的食物含有較多的真菌毒素,大米加工后外面覆有滑石粉。此外也有研究表明胃癌與營養素失去平衡有關。  

遺傳因素

某些家庭中胃癌發病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發生于A血型的人較O血型者為多。  

免疫因素

免疫功能低下的人胃癌發病率較高。  

癌前期變化

所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變,這種病變如不予以處理,有可能發展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(precancerous conditions)與癌前期病變(precancerous lesions)。

1、胃的癌前期狀態

(1)慢性萎縮性胃炎:慢性萎縮性胃炎與胃癌的發生率呈顯著的正相關

(2)惡性貧血:惡性貧血患者中10%發生胃癌,胃癌的發生率為正常人群的5~10倍。

(3)胃息肉:腺瘤型或絨毛息肉雖然占胃息肉中的比例不高,癌變率卻為15%~40%。直徑大于2cm者癌變率更高。增生性息肉多見,而癌變率僅1%。

(4)殘胃:胃良性病變手術后殘胃發生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術后尤其在術后10年開始,發生率顯著上升。

(5)良性胃潰瘍:胃潰瘍本身并不是一個癌前期狀態。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發生腸上皮化生與惡變。

(6)巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病):血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失,臨床上有低蛋白血癥與浮腫,約10%可癌變。

2、胃的癌前期病變

(1)異形增生與間變:前者亦稱不典型增生,是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生,少數情況不可發生癌變。胃間變(anaplasia)則癌變機會多。

(2)腸化生:有小腸型與大腸型兩種,小腸型(完全型)具有小腸粘膜的特征,分化較好。大腸型(不完全型)與大腸粘膜相似,又可分為2個亞型:Ⅱa型,能分泌非硫酸粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型與胃癌發生關系密切。  

胃癌分型

按胃癌的發生部位

可發生于胃的任何部位,半數以上發生于胃竇部、胃小彎及前后壁,其次在賁門部,胃體區相對較少。  

按具體形態分型

1、早期胃癌 不論范圍大小,早期病變僅限于粘膜及粘膜下層。可分隆起型(息肉型)、淺表型(胃炎型)和凹陷型(潰瘍型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表淺型),Ⅱb(平坦表淺型)及Ⅱc(凹陷表淺型)三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直徑在5~10mm者稱小胃癌,直徑<5mm稱微小胃癌。 早期胃癌和進展期胃癌均可出現上消化道出血 ,常為黑便。少部分早期胃癌可表現為輕微的上消化道出血癥狀 ,即黑便或持續大便隱血陽性。

2、中晚期胃癌 也稱進展型胃癌,癌性病變侵及肌層或全層,常有轉移。

(1)蕈傘型(或息肉樣型):約占晚期胃癌的1/4,癌腫局限,主要向腔內生長,呈結節狀、息肉狀,表面粗糙如菜花,中央有糜爛、潰瘍,亦稱結節蕈傘型。癌腫呈盤狀,邊緣高起,中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。

胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔,略呈分葉狀,表面不平呈顆粒狀,并見有糜爛。腫物基部稍狹小,呈亞蒂型,周圍粘膜未見明顯浸潤

(2)潰瘍型:約占晚期胃癌的1/4。又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型,前者的特征為癌腫局限,呈盤狀,中央壞死。常有較大而深的潰瘍;潰瘍底一般不平,邊緣隆起呈堤狀或火山口狀,癌腫向深層浸潤,常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長,常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊,中央壞死形成潰瘍,常較早侵及漿膜或發生淋巴結轉移。

(3)浸潤型:此型也分為兩種,一種為局限浸潤型,癌組織浸潤胃壁各層,多限于胃竇部,浸潤的胃壁增厚變硬,皺壁消失,多無明顯潰瘍和結節。浸潤局限于胃的一部分者,稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型,又稱皮革胃,癌組織在粘膜下擴展,侵及各層,范圍廣,使胃腔變小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水腫而無潰瘍。

(4)混合型:同時并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

(5)多發癌:癌組織呈多灶性,互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發生的胃癌即可能屬于此型,且多在胃體上部。  

組織分型

根據組織結構可分為4型:

①腺癌:包括乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌,根據其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種;

未分化癌

粘液癌(即印戒細胞癌);

④特殊類型癌:包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。

根據組織發生方面可分為兩型:

①腸型:癌起源于腸腺化生的上皮,癌組織分化較好,具體形態多為蕈傘型;

②胃型:癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌與粘液癌,癌組織分化較差,具體形態多為潰瘍型和彌漫浸潤型。  

胃癌的轉移途徑

1、直接播散 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管十二指腸發展。癌腫一旦侵及漿膜,即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。

2、淋巴結轉移 占胃癌轉移的70%,胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結,而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通,故可轉移至左鎖骨上淋巴結。

3、血行轉移 部分患者外周血中可發現癌細胞,可通過門靜脈轉移至肝臟,并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。  

胃癌的分期方法

UICC/TNM分期法

UICC/TNM分期法的修正次數比較少,最新的版本是第6版(2002年)。UICC/TNM系統是純臨床的分期,疾病的分期應該在治療之前確定出來。但是,對于胃癌來說,手術發現對其分期必不可少,因為只有在手術之后才可以確定出主要的預后因素。UICC/TNM系統它使用胃壁的浸潤度(T)、原發病灶附近轉移的胃周圍淋巴結(N)和是否存在遠處轉移(M),包括胃周圍以外的淋巴結,作為分期的標準。N期由最少15個淋巴結中轉移呈陽性的淋巴結的數目決定(N1為1~6個,N2為7~15個,N3為>15個)。TNM分級最新的版本(2002年,第6版)將pT2 pT2a和pT2b亞組,分別代表局限在肌層和漿膜下層。這相當于JGCA分期法的T2MP和T2SS。  

日本分期法

1962年日本胃癌研究協會發表了胃癌研究規范的第1版。分期由漿膜層浸潤的范圍(S期),依賴于原發灶位置的受累淋巴結的部位(N期),以及遠處轉移的范圍和位置(M,H,P期分別對應遠處轉移、肝和腹膜疾病)。在其第12版中,總體規范將S期改為T期系統,相當于UICC系統的T期。JGCA分期法將所有的區域淋巴結站編上序號,根據原發腫瘤的位置分成3層。如此細致的進行淋巴結分級是為了指導手術決定淋巴結清掃的范圍和部位,以便根據原發胃癌的位置和浸潤的深度將任何有可能受累的淋巴結切除。在JGCA分期法最近的版本中有許多改變,比如EMR的規則、殘胃癌的分期,以及腹膜細胞學已被納入分期中。從外科角度來看,最新版本中最重要的改變是對淋巴結分期的修訂,根據對胃內不同位置腫瘤的不同占位淋巴結清除效果的詳細研究,淋巴結組由以前的4層(N1~N4)改為3層(N1~N3)。一些特定腫瘤位置的胃周淋巴結,不再被歸為區域淋巴結,而被歸入遠處轉移的位點(M),這是因為這些淋巴結的受累很少見,而且如果發生,說明預后不良。1個例子就是胃竇癌中的第2組淋巴結(賁門左區)的受累。目前,D2切除可以作為進展期胃癌標準的手術治療方式。D3切除是一種研究性治療,不是標準治療。  

胃癌的臨床診斷

診斷方法

胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤肉瘤、胃內慢性炎癥相鑒別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影胃鏡和活組織病理檢查。

(一)實驗室檢查 早期可疑胃癌,游離胃酸低度或缺,如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降,大便潛血(+)。血紅蛋白總數低,白/球倒置等。水電解質紊亂,酸堿平衡失調等化驗異常。

(二)X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態、排空時間,有無充盈缺損龕影等。檢查準確率近80%。

(三)纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。

(四)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。

(五)B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移。

(六)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況,與周圍臟器關系,有無切除可能。

胃癌與其他惡性腫瘤相鑒別:

(1)胃原發性惡性淋巴瘤:胃原發性惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤0.5%~8%,多見于青壯年,好發胃竇部,臨床表現與胃癌相似,約30%~50%的Hodgkin 病患者呈持續性或間歇性發熱,X 線鋇餐檢查病灶的發現率可達93%~100%,但能診斷為胃惡性淋巴瘤僅占10%。X 線征為彌漫胃黏膜皺襞不規則增厚,有不規則地址形多發性潰瘍,潰瘍邊緣黏膜形成大皺襞,單個或多發的圓形充盈缺損,呈“鵝蛋石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃黏膜皺襞,單個或多發息肉樣結節,表面潰瘍或糜爛時應首先考慮為胃淋巴瘤。

(2)胃平滑肌肉瘤:胃平滑肌肉瘤占胃惡性腫瘤0.25%~3%,占胃肉瘤20%,多見于老年人,好發胃底胃體部,腫瘤常>10cm,呈球形或半球形,可因缺血出現大潰瘍。按部位可分為:①胃內型(黏膜下型),腫瘤突入胃腔內;②胃外型(漿膜下型),腫瘤向胃外生長;③胃壁型(啞鈴型),腫瘤同時向胃內外生長。  

輔助檢查

(一)胃腸X線檢查

為胃癌的主要檢查方法,包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋,如加壓投照力雙重對比等方法,尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法,對于檢出胃壁微小病變很有價值。

1、早期胃癌的X線表現 在適當加壓或雙重對比下,隆起型常顯示小的充盈缺損,表面多不光整,基部稍寬,附近粘膜增粗、紊亂,可與良性息肉鑒別。

淺表型:粘膜平坦,表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚,或于充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在,但胃壁較正常略僵。

凹陷型:可見淺龕影,底部大多毛糙不齊,胃壁可較正常略僵,但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時,可見凹陷區有鋇劑積聚,影較淡,形態不規則,鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。

2、中晚期胃癌的X線表現 蕈傘型:為突出于胃腔內的充盈缺損,一般較大,輪廓不規則或呈分葉狀,基底廣闊,表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。

潰瘍型:主要表現為龕影,潰瘍口不規則,有指壓跡征與環堤征,周圍皺襞呈結節狀增生,有時至環堤處突然中斷。混合型者常見以潰瘍為主,伴有增生、浸潤性改變。

浸潤型:局限性者表現為粘膜紋異常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狹窄,在同一位置不同時期攝片,胃壁可出現雙重陰影,說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失,胃腔明顯縮小,整個胃壁僵硬,無蠕動波可見。

(二)內鏡檢查

可直接觀察胃內各部位,對胃癌,尤其對早期胃癌的診斷價值很大。

1、早期胃癌 隆起型主要表現為局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或廣基,表面粗糙,有的呈乳頭狀或結節狀,表面可有糜爛。表淺型表現為邊界不整齊,界限不明顯的局部粘膜粗糙,略為隆起或凹陷,表面顏色變淡或發紅,可有糜爛,此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍,凹陷多超過粘膜層。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。

2、中晚期胃癌 常具有胃癌典型表現,內鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大,形態不規則,呈菜花或菊花狀。

(三)胃液檢查

約半數胃癌患者胃酸缺乏。基礎胃酸中乳酸含量可超過正常(100μg/ml)。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。

(四)生物學與生物化學檢查

包括癌的免疫學反應、本內特殊化學成分的測定及酶反應等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比;CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原單克隆抗體的檢測等,但這些檢查假陽性假陰性均較高,特異性不強。

(五)大便隱血試驗 持續性大便隱血陽性,對胃癌的診斷有參考價值,可以為發現胃癌提供線索,大便隱血試驗在早期表淺型胃癌的陽性率可達20%,隨著病程的進展,其陽性率可達80%以上,其中以胃體癌的陽性率最高,賁門癌次之。  

胃癌的治療

胃癌的治療原則是:早期發現、早期診斷、早期治療。

胃癌治療方案的選擇:

①I期胃癌可視為早期癌,以根治性手術切除為主。一般不主張輔助化療。

②Ⅱ期胃癌可視為中期,根治性手術切除為主,術后常規輔以化療、生物治療。

③Ⅲ期胃癌已是進展期,手術以擴大根治性切除為主,術后更應強調化療、放療、中西醫結合療法等綜合性療法。

④Ⅳ期胃癌屬晚期,多數病例已不能切除原發或轉移灶,以非手術治療為主。

手術治療

由于胃癌診斷和治療水平的提高,手術適應證較前相應擴大。目前除了原發灶巨大,固定,腹內臟器廣泛轉移,伴血性腹水呈惡液質者外,只要患者全身情況許可,即使鎖骨上淋巴結轉移,肝臟有轉移結節等,均應爭取剖腹探查,切除原發病灶,減輕癥狀。根據國內11734例胃癌手術的統計,手術率為81.8%,總切除率為49.7%。近年來癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。

胃癌手術種類有:

1、根治性切除術:根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。

(1)根治性切除范圍應包括原發病灶,連同胃遠端的2/3或4/5,全部大、小網膜,十二指腸第一部分和區域淋巴結以及局部受浸潤的臟器整塊切除,胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。

(2)擴大根治性切除范圍除了上述內容外,還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結腸、肝左葉脾臟胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結等。以上兩種手術方式的選擇直至目前尚無統一意見,主要分歧點是胃切除范圍和淋巴結清除的范圍。

為了提高胃癌治愈率,應根據具體病情來選擇手術式,不能硬性規定。如癌瘤位于胃竇部及遠端小彎側,行根治性胃切除為宜;當病期晚伴有深部淋巴結轉移或胃體部癌,彌漫浸潤性癌時應考慮行擴大根治術。擴大根治性手術雖然能提高一定的療效,但手術死亡率,術后并發癥仍較根治術為高。此術式不能取代根治術。

2、姑息性切除術:凡胃癌已有腹膜或淋巴結廣泛轉移時,而原發腫瘤可以切除,病人一般情況能耐受手術者,可以放阡姑息性胃切除術。這種手術可以減輕病人中毒癥狀,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發癥。術后再輔以化療中藥治療,可以延長病人的生存期。

3、短路手術:適用于晚期胃癌不能手術切除,同時伴有梗阻的病人。

如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結腸前或結腸后胃空腸吻合術。胃賁門癌伴有梗阻時可作空腸食管側側吻合術,后者常需開胸才能完成手術,手術適應證應嚴于前者。一般捷徑手術不能提高療效,但能減輕病人痛苦,提高其生存質量。

手術固然能切除癌腫,但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等,復發轉移幾率非常高。運用中藥術后長期治療,可以防止復發和轉移  

放射治療

放射并發癥較多,甚至引起部分功能喪失;對于晚期腫瘤患者,放射治療效果并不完好。同時體質較差,年齡偏大的患者,繼續放療只能導致虛弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。胃腺癌放射敏感性低,單獨放療或與化療綜合治療后腫瘤縮小50%以上的只占60%,腫瘤完全消失者僅10%,因此,胃癌不能單獨用放療來根治,放療在胃癌治療中的作用主要是輔助性的或姑息性的。多用于綜合治療,放療的主要形式有術前放療、術中放療、術后放療和姑息性放療等四種。據文獻報道術前放療可使根治手術切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。  

化學治療

胃癌切除術后除少數病人外,大多需行術后化療。其原因系術后可能殘存有癌細胞,或者有的胃癌手術難以完全清除,或者通過淋巴或血液系統存在轉移病灶。實踐證明胃癌術后配合化療與單純性手術比較,前者生存期要長,術后復發較少。這就是醫生為什么常常在術前給病人安排化療的道理。

胃癌化療方案有好多,現提供以下方案,供參考。

(1)泰素 210mg/m2 i.v.(3小時輸注)

(2)ECF 表阿霉素 50mg/m2 i.v.(3小時 輸注) d1* 順鉑 60mg/m2 i.v. d1* 5-Fu 200mg/m2/d(連續輸注)21天 *每21天重復

(3)FAMTX 甲氨喋呤 1000-1500mg/m2 i.v. d1,1小時后 5-Fu 1500mg/m2 i.v. d1 阿霉素 30mg/m2 i.v. d15 亞葉酸 15mg/m2 p.o. 每6小時一次,共服12次,在甲氨喋呤給藥后24h后開始 。4周后重復

(4)ELF 依托泊苷 20mg/m2 i.v.(50分鐘輸注) d1-3 四氫葉酸 300mg/m2 i.v.(10分鐘輸注) d1-3 5-Fu 500mg/m2 i.v.(10分鐘輸注) d1-3 每3-4周重復

(5)TAXOL+5-Fu+DDP 泰素 175mg/m2 i.v.(3h) d1 5-Fu 750mg/m2 i.v.(24h連續輸注) d1-5 DDP 20mg/m2 i.v.(2h) d1-5 每4周重復  

中醫治療

中晚期胃癌手術的可能性不大,即便能夠手術也僅為姑息性的局部切除,臨床上,中晚期胃癌的治療多采用放化療聯合中醫藥治療的綜合手段,以充分結合各治療方法的優勢。 

胃癌是常見的惡性腫瘤之一。胃癌的常見癥狀為上腹部不適或上腹部疼痛,進食后癥狀往往加劇,隨著病情進展疼痛加劇,發作頻繁,并向腰背部放射,同時常伴有食欲不振,疲倦乏力,惡心嘔吐,胃部灼熱,面色萎黃,形體消瘦等癥狀。中藥認為該病多屬于"反胃","胃脘痛"的范疇.病機是由于飲食不節,憂思過度,脾胃損傷,運化失司,痰濕內生,氣結痰凝久則成積。

中草藥治癌有以下特點: 

1、具有較強的整體觀念。腫瘤雖然是生長在身體的某一局部,但實際上是一種全身性疾病。對多數的腫瘤病人來說,局部治療是不能解決根治問題的,而中醫由于從整體觀念出發,實施辨證論治,既考慮了局部的治療,又采取扶正培本的方法,對于改善患者的局部癥狀和全身狀況都具有重要的作用。 

2、可以彌補手術治療、放射治療、化學治療的不足。手術固然能切除癌腫,但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等,運用中醫中藥術后長期治療,可以防止復發和轉移;放療、化療治療對消化道和造血系統有相當的副作用,運用中醫中藥治療既能減輕放、化療的副作用,又能加強放療、化療的效果,對于晚期癌癥患者或不能手術和放療、化療的可以采用中醫中藥治療。 

3、不影響勞動力。癌癥患者在局部狀況好轉的同時,全身狀況也得到改善。 

4、副作用小。中藥認為該病多屬于“反胃”,“胃脘痛”的范疇.病機是由于飲食不節,憂思過度,脾胃損傷,運化失司,痰濕內生,氣結痰凝久則成積。  

免疫治療

免疫治療的適應證包括:

①早期胃癌根治術后適合全身應用免疫刺激劑

②不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內直接注射免疫刺激劑;

③晚期病人伴有腹水者適于腹腔內注射免疫增強藥物。  

胃癌的預防措施

胃癌的發生與生活習慣及環境因素密切有關。因此,從日常生活中防癌,具有十分重要意義。預防措施主要有以下幾點:

  • 飲食多樣化,不偏食,注意營養成分的合理搭配。
  • 多吃維生素C含量豐富的食物,如新鮮蔬菜和水果;多吃大蒜,生蒜更好。
  • 多吃維生素A豐富的食物,如動物肝臟、胡蘿卜、蛋黃等。
  • 不吃霉變食物。
  • 忌暴飲暴食,少食鹽腌、熏炸食物。
  • 不吸煙、不酗酒。
  • 加強體育鍛煉,生活有規律,避免過度疲勞。
  • 培養樂觀的情緒,正確對待生活中的不良刺激,保持良好的心境

胃癌預后

胃癌的預后取決于癌腫的部位與范圍、組織類型、浸潤胃壁的深度、轉移情況、宿主反應、手術方式等。

胃癌發生發展是一個漫長而復雜的生物學過程,影響胃癌患者手術后預后的因素除治療因素外,還有許多與治療無關的因素。

1、與胃壁的浸潤程度相關:

.早期胃癌預后佳,若只侵及粘膜層,術后5年生存率可達95%以上。

.侵及淺肌層者,術后5年生存率為50%,深肌層者為25%。 

.侵犯漿膜者,術后5年生存率僅為10%。

2、與胃癌的淋巴結轉移相關:

淋巴結轉移為胃癌轉移的主要途徑,它是影響胃癌患者預后的一個重要因素。胃周淋巴結癌轉移與生存率有顯著相關,5年生存率為:

.無淋巴結轉移41.1%。

.第一站轉移13.3%。

.第二站轉移10.1%,有的資料報導,第二站以遠淋巴結有轉移者其5年生存率為0%。

3、與腫瘤的生長方式相關:

胃癌的生長方式為胃癌生物學行為的一種主要表現,近年來受到病理學界的高度重視,根據癌組織的浸潤生長方式分為三型,國內張蔭昌(1964)將胃癌的生長方式分為:

.團塊生長:預后最好

.巢狀生長:介于二者之間

.彌漫性生長:預后最差  

胃癌的自我診斷

1、胃癌的高危險因素

胃癌的主要危險因素有:

a.長期進食高鹽、熏制品、鹽腌食品者,對胃癌的發生和發展有促進作用。

有不良的飲食習慣,如進食快、愛吃熱燙食物以及一日三餐不按時進食等。

b.患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、腸化生、惡性貧血及做過胃大部分切除術后的殘胃等,都有癌變的危險。

c.有胃癌家族史者。

d.年齡在40歲以上,胃病久治不愈者。A型血型同時又合并有以上因素者,更易患胃癌。

2、胃癌的早期警告信號

a.上腹部飽脹不適、隱痛或疼痛規律發生改變。

b.泛酸、噯氣、食欲減退、惡心、胃脘部灼熱和腹瀉、黑便。

c.不明原因的體重減輕、出現明顯消瘦。

d.50歲以上,過去無胃痛、胃病史,短期出現胃部癥狀者。多年前因胃患良性疾病,做過胃大部分切除術后恢復良好,近期又發生消化不良、 上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便、健康狀況明顯減退者。這些癥狀雖然并不意味著就患有胃癌,但當上述癥狀持續不緩解時,就應該前往醫院請醫師作詳細的檢查。

3、胃癌的自我發現

早期胃癌多數無明顯癥狀,僅有上腹不適及食后腹脹、食欲減退。這些癥狀常與普通的消化不良、胃炎或胃潰瘍相似,但有一些早期隱痛者亦可出現出血與黑便。若反復出現上腹部隱痛不適、食后飽脹、食欲減退,按普通胃病治療無效并且有進行性加重、消瘦、貧血等癥狀。

另外,原有潰瘍病及胃炎病史,但癥狀反復發作,治療無效,并且日益加重,有時嘔吐宿食或有嘔血及黑便傾向(包括大便隱血試驗陽性),均應想到胃癌的可能。一般來說,若腫瘤長在胃的入口處(賁門部)時,有下咽困難,吞咽食物時胸骨后有疼痛、食物摩擦感、停滯感;若腫瘤長在胃的出口處(幽門部)時,可引起飯后上腹脹滿不適,朝食暮吐、暮食朝吐,出現梗阻癥狀。

4、預防措施

胃癌的預防重點在飲食方面,避免高鹽、腌制食品、粗糙食物和食品添加劑的攝入,戒煙酒,多吃新鮮蔬菜和水果,多飲牛奶,改進飲食習慣和方式,要按時進食,進食定量,避免暴飲暴食,食物不宜過燙,進食不宜過快。對患有胃炎、胃潰瘍、胃息肉、惡性貧血者應給予積極治療,并定期復查,對完全不愈合的胃潰瘍應該做活檢進行病理診斷,以便早期發現癌前病變。  

胃癌患者護理措施  

康復護理

心理護理
 
對胃癌患者,在護理工作中要注意發現病人的情緒變化,護士要注意根據病人的需要程度和接受能力提供信息;要盡可能采用非技術性語言使病人能聽得懂,幫助分析治療中的有利條件和進步、使病人看到希望,消除病人的顧慮和消極心理,增強對治療的信心,能夠積極配合治療和護理。
 
營養護理
 
胃癌病人要加強營養護理,糾正負氮平衡,提高手術耐受力和術后恢復的效果。能進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,食物應新鮮易消化。對于 不能進食或禁食病人,應從靜脈補給足夠能量、氨基酸類、電解質和維生素,必要時可實施全胃腸外營養(TPN)。對化療的病人應適當減少脂肪、蛋白含量高的 食物,多食綠色蔬菜和水果,以利于消化和吸收。

胃癌患者標準護理

相關因素:腫瘤浸潤性生長或膨脹性生長。
主要表現:開始僅有上腹部飽脹不適,進食后加重,繼之有隱痛不適,偶呈節律性潰瘍樣胃痛,最后疼痛持續而不能緩解。腫瘤穿透人胰腺可出現劇烈而持續性上腹痛并放射痛。體征:上腹部偏右有壓痛。
護理目標:病人疼痛降至在最低限度,主訴疼痛減輕。
 
護理措施
一、提供一個安靜的環境,給予舒適的體位,保證病人得到足夠的休息。
二、觀察病人疼痛的部位、性質及持續時間。
三、分散病人的注意力,如聽音樂、看書報等。
四、晚期病人遵醫囑給予止痛劑,如度冷丁等。
五、劇烈疼痛時及時報告醫生。

胃癌手術后飲食

胃切除術后,使部分病人不能保持原有體重,由于創傷或不能正常進食,使體內蛋白質,脂肪等消耗,致使體重下降,還可發生一些維生素缺乏病及胃切除術后的并發癥。

在胃切除術后,通常應禁食禁飲,24小時~48小時后一般情況良好,腸蠕動恢復,肛門排氣,才可給予少量的溫開水或葡萄糖飲料。如無不適,次日可給少量清淡流食,如米湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等,但不能吃蔗糖、牛奶及豆漿等,因為這些食物可產生腹脹。第四日可仍用流食,但在流食的基礎上加用甜牛奶、甜豆漿等。第五日可用少渣半流食,例如可選擇大米粥、碎肉蕃茄汁燴豆腐、餛飩、內末蕃茄汁或菜汁燴掛面、面包、蛋糕、牛奶、豆漿等。第九日可改用營養豐富、易于消化、無刺激性、質軟一日餐的胃病飲食。若進食后有惡心、腹脹等不適,則應減少或停止飲食。待癥狀消失之后,病情好轉,再開始進食。

胃切除后的恢復飲食十分重要,既要彌補術前疾病的慢性消耗,又要填補手術創傷的損失。因此應在較長時間內采用胃病五次飯,保證有足夠的營養、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物,以促進創傷的修復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆漿等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性強和不易消化的食物,如辣椒、芹菜、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、韭菜等。

烹調方法更應注意,不要采用炸、煎、煙熏及生拌等方法,以免難于消化,采用蒸、煮、燴、燉等烹調方法。患者要待手術創傷及虛弱的身體完全康復后,再逐漸過度到正常普通飲食。由于胃切除后,容積明顯減少,食物營養素的吸收受到了影響,所以每日膳食中注意適量增加維生素D含量多的食物,如動物的內臟及胡蘿卜等,以防止手術后的骨軟化病。另外,吃飯后不要急于下床活動,應臥床休息,不要吃高糖飲食,防止傾倒綜合癥。

胃切除術后,最常見的并發癥是缺鐵性貧血維生素B族缺乏。有15%的患者有骨軟化病,由于維生素D的缺乏,很容易使非常稀薄的骨質發生變化。在一些無明顯維生素D缺乏的病人中,早期的骨組織變化可以得到糾正。這就使人們很難推斷,在胃切除后所發生的骨質疏松和骨軟化病是否與維生素D缺乏,鈣吸收有關。但不論怎樣,這些病人有明顯的鈣吸收障礙和維生素D的缺乏。胃切除術后的病人應注意膳食中補鈣,維生素D的食物,這對骨骼鈣化有利。動物性食品如蛋黃、肝臟,含視黃醇很高。一些植物性食品如黃、紅色蔬菜、水果中含Β-胡蘿卜素,可在肝中轉變為維生素A

含鈣較高的食品有各種豆制品,乳制品和燕麥片、卷心菜、白菜、胡蘿卜、芹菜、南瓜蘿卜菠菜葫蘆、韭菜、蒲公英冬瓜等。某些硬果和種子類食品含鈣量也很高,如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果類有橙子等。維生素D是鈣離子被骨髓吸收的載體,鈣之緣片加入了維生素D,使人體對鈣離子吸收能成倍增加。

一些蔬菜和菠菜、莧菜、蕹菜等所含的草酸均影響鈣的吸收,對含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下,使部分草酸先溶于水、濾去水再炒食。注意在面粉、玉米粉、豆粉中加發酵劑,并延長發酵時間,可使植酸水解,游離鈣增加,使鈣容易吸收。

絕大多數胃癌病人無明顯體征,部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊,腫塊常呈結節狀、質硬,當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時,腫塊常固定而不能推動,女性病員在中下腹捫及腫塊,常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發生肝轉移時,可在腫大的肝臟觸及結節狀塊物。當腹腔轉移腫塊壓迫膽總管時可發生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型,并可聞及震水聲,癌腫通過胸導管轉移可出現左鎖骨上淋巴結腫大。晚期胃癌有盆腔種植時,直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內可捫及結節。有腹膜轉移時可出現腹水。小腸或系膜轉移使腸腔縮窄可導致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導致彌漫性腹膜炎時出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀,亦可浸潤鄰近腔道臟器而形成內瘺。

術后飲食護理

1、術后禁食,待腸蠕動恢復肛門排氣,拔除胃管后在術后五天少量飲水,每次~5湯匙,2小時一次。

2、若術后恢復正常,術后兩周后可進食低脂半流質飲食,其蛋白質含量達到正常需要量,纖維含量極少。

3、患者飲食以自我感覺無不適,飲食內容以低渣、溫和、易消化為原則,少食多餐,并避免過甜、過咸、過濃飲食,如進食后出現惡心,腹脹等癥狀,應暫停進食。

4、術后2~3周時,有部分病人可能進甜食(如牛奶加糖等)后出現心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀,一般持續15~30分鐘可自行緩解,被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現這種情況,若想要進甜食,應當同時適量進食易消化的咸食,并要控制進食速度。

5、患者出院后可進食軟飯,主食與配菜宜選營養豐富,易消化食物,忌食生冷、油煎,酸辣等刺激易脹氣食物,患者應細嚼慢咽,多食新鮮蔬菜水果,不吃高脂食物、腌制品,適量補充礦物質鐵和維生素,禁忌煙酒,飲食有規律,術后3~6個月后可逐漸根據身體情況恢復到普通飲食。

6、胃癌手術后要按醫囑用藥,防止發生貧血。  

精神調理

所謂“三忌一勤”的自我養生方法,也是病情好轉穩定的重要原因。

一忌喪志,即對疾病要充滿信心,不要亂投醫亂服藥,在飲食上不必過多忌嘴,只要想吃,吃后無不適,都可讓其適量地吃,讓患者把自己當正常人看待,解除精神上的抑郁,過多的忌嘴,會造成精神上的負擔。

二忌疲勞

三忌煩惱,過度的疲勞和煩惱是刺激與誘發癌癥復發與轉移的重要原因,疲勞使正氣受損,煩惱使氣血不暢,都將影響機體的抵抗力。勤就醫,即任何局部的不適與障礙,久而會影響整體的改變,

因此,即使與癌癥部位無關的癥狀,也應盡早就醫,及時消除病痛,不要拖延或硬挺。這幾點養生之道不僅對腫瘤患者,也同樣適用于其他慢性病者。自我保健與養生,也是康復見效的重要保證。  

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