輸尿管損傷

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輸尿管為一細長而有肌肉粘膜構成的管形器官,位于腹膜后間隙,周圍的保護良好并有相當的活動范圍。因此,由外界暴力(除貫通傷外)所致成的輸尿管損傷殊為少見;但在輸尿管內進行檢查操作和廣泛性盆腔手術時常引起輸尿管損傷。輸尿管損傷的發病率甚難確定,實際上超過一般統計數字。輸尿管受外界暴力損傷時,其癥狀幾乎全被伴發的其它內臟損傷所隱蔽,故多在手術探查時才被發現。盆腔手術和應用經輸尿管器械所致的輸尿管損傷,在若干病例中,因癥狀不明顯而診斷未能確定。隨著腔內泌尿外科的開展,器械操作所致的輸尿管損傷的發病數有所上升。  

目錄

診斷

腹部手術尤其是后腹膜和盆腔手術時,應時時警惕有輸尿管損傷之可能。手術時縫扎、切斷管狀組織時當應考慮有輸尿管可能。手術時發現創口內不斷有血水樣液體積聚時由靜脈注射靛胭脂,觀察創口內有無藍色液體積聚,由此可以早發現輸尿管損傷。外傷或術后常因尿外滲無尿等情況時才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖常可顯示結扎側上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。  

治療措施

輸尿管受損傷時應盡早修復,保證通暢,保護腎臟功能。尿外滲應徹底引流,避免繼發感染。而輕度輸尿管粘膜損傷,可應用止血藥、抗菌藥物治療,并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內支架管可望自行愈合。

上段輸尿管損傷可經腰切口探查,中下段輸尿管損傷可經傷側下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查時應注意中、下段輸尿管常與腹膜一起被推向前方,使尋找發生困難。

(一)輸尿管外傷時如伴有其它臟器的嚴重損傷,病情危重,應首先搶救病人生命。外滲尿液可徹底引流,可以行傷側腎造瘺,以待二期修復輸尿管損傷。

(二)逆行插管引起的輸尿管損傷一般不太嚴重,可以保守治療。但如發生尿外滲、感染或裂口較大者仍應盡早手術。在施行套石時不應使用暴力,如套石籃套住結石嵌頓,無法拉出時,可立即手術切開取石。暴力牽拉可引起輸尿管斷裂和剝脫,使修復發生困難。

(三)手術時發生輸尿管損傷,應及時修復。如有鉗夾、誤扎時應拆除縫線,并留置輸尿管內支架管引流尿液。但如估計輸尿管血供已受損,以后有狹窄可能時應切除損傷段輸尿管后重吻合。為保證手術的成功,無生機的損傷輸尿管應徹底切除。但吻合口必須無張力。吻合口必須對合好并用可吸收縫線間斷縫合。下段輸尿管近膀胱處損傷可用粘膜下隧道法或乳頭法等抗逆流方法與膀胱重吻合。如輸尿管缺損段較長,吻合有困難時可游離傷側膀胱,用膀胱腰大肌懸吊術減少張力或利用管狀膀胱瓣輸尿管成形術可代替缺損的下輸尿管達盆腔邊緣(圖1)。游離傷側腎臟,牽引其向下,也可達到一定減張的效果。長段輸尿管缺損時,可考慮自體腎移植到髂窩(圖2)。如無明顯感染,一般不需保留支架,如需保留支架時最好能放置雙丁形內支架管(圖3)。在導管的膀胱內一端縫扎一絲線,在病人排尿時,該縫線隨尿流可沖出尿道。2周后牽拉絲線,拔除導管。如絲線不能沖出尿道外口,可經膀胱鏡用異物鉗取出。如輸尿管與膀胱作吻合,則應保留導尿管至少1周。手術野必須徹底引流,以硅膠負壓球引流最宜。如在手術后才發現輸尿管損傷或結扎,原則上應爭取盡早手術。術后病人常無再次手術的條件而漏尿又常發生在術后10天左右,此時創面水腫充血脆弱,修復的失敗機會較大。故無手術修復條件者可先作腎造瘺,以后再二期修復。有報告結扎輸尿管后40~50天,手術解除梗阻仍使傷腎功能恢復的病例,故即使發現較晚,仍應積極拯救傷腎功能。為預防手術中誤傷輸尿管,可于術前經膀胱留置輸尿管導管,作為手術時的標志。以腸道替代輸尿管的手術方法并發癥較多,應慎用。  

病因學

(一)外傷性損傷 多見于戰時,輸尿管損傷時常伴有其它內臟的損傷或貫通傷。部分傷員流血過多,嚴重休克,因未能及時搶救而死亡。在被送到醫院進行搶救治療的病例中,輸尿管損傷常在手術探查時或出現尿外滲、尿瘺時始被發現。故據一組輸尿管戰傷25例的記載,僅7例在初期獲得診斷。

(二)器械損傷 見于輸尿管逆行插管、輸尿管腎盂鏡或腔內泌尿外科操作時穿破輸尿管壁,經輸尿管插管套石時套石籃嵌頓或輸尿管撕脫。有過結石、創傷感染性炎癥的輸尿管,因壁層潰瘍或組織脆弱較易遭受損傷。正常輸尿管輕度損傷時大多不產生永久性的損害,僅在嚴重損傷時可致輸尿管狹窄

(三)手術損傷 多見于腹部或盆腔內進行較廣泛的手術時,如子宮切除、直腸癌根治性切除術時。損傷可為結扎、鉗夾、切開、切斷、部分截除或損害輸尿管血供而致管壁壞死。術時不一定被發現。直到術后出現漏尿或無尿(雙側損傷)時才被發現。手術損傷多見于下段輸尿管,因此部位解剖較復雜,手術野較深,不易辨清輸尿管位置。

(四)放射性損傷宮頸癌放療后影響輸尿管,輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維疤痕組織形成,引起輸尿管梗阻。  

臨床表現

輸尿管損傷的癥狀極不一致。如有其它重要臟器同時受傷,患者常因休克、腹膜炎等癥狀而使輸尿管損傷癥狀不易被早期發現。輸尿管損傷后常見的癥狀有:

(一)輸尿管粘膜裂傷僅有血尿和局部疼痛。一般可迅速緩解和消失。

(二)尿外滲 可以發生于損傷一開始,也可于4~5天后因血供障礙(嵌夾、縫扎或外膜剝離后缺血)使輸尿管壁壞死而發生遲發性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙,引起局部腫脹和疼痛,腹脹、患側肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂,則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發感染,可出現膿毒血癥寒戰高熱

(三)尿瘺 如同時有腹壁創口或與陰道、腸道創口相通,可發生尿瘺。

(四)結扎輸尿管可引起患側腰區脹痛、叩擊痛 體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發感染,結扎一側輸尿管不一定有嚴重癥狀而被忽視。但病人常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側輸尿管結扎后可發生無尿。故凡盆腔或腹部手術后12小時仍無尿者,均應警惕輸尿管損傷之可能。

(五)放療引起的輸尿管疤痕狹窄,手術治療較困難。必要時應盡早尿流改道。  

預后預防

1.預后:早期診斷和及時正確的外科手術治療,輸尿管損傷的預后良好。延遲診斷而導致感染、腎積水膿腫和尿瘺形成則預后差。

2.預防:手術輸尿管損傷預防要點

⑴首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關系,尤其是上述易損傷的部位。

⑵剪開乙狀結腸側腹膜時,左側后腹膜的切開應在輸尿管的外側,盆腔部乙狀結腸右側腹膜的切開則應在輸尿管的內側。

⑶在結扎腸系膜下動脈之前,應在左側髂總動脈分叉處找到左側輸尿管,在其右側找到右側輸尿管,并繼續向上顯露至乙狀結腸系膜根部,然后把左側輸尿管引向外側,在明視下結扎腸系膜下動脈,這樣便可避免損傷輸尿管。

⑷處理兩側直腸韌帶之前,應將盆段輸尿管下段及膀胱牽開,若有必要可將雙側輸尿管向下顯露直至膀胱,同時將直腸向對側上方提起,在直視下貼近盆壁分束切斷側韌帶。

⑸術中始終要明辨解剖層次,操作輕柔,細心分離,避免大塊結扎,切忌盲目鉗夾止血,否則均有可能損傷輸尿管。要時刻注意輸尿管可能與結腸系膜粘連而被提起,因此在結扎切斷系膜血管時必須明確不是輸尿管后再切斷。

⑹若腫瘤較大、較固定,有盆腔炎病史,曾做過盆腔或下腹部手術,或盆腔放療病例,術前應作泌尿系造影檢查,以了解輸尿管有無移位、畸形或其他病變,必要時可進一步作膀胱鏡檢查和輸尿管逆行插管,以利于術中辨認輸尿管。手術中可先顯露正常部位的輸尿管,再根據其走行關系以便追蹤保護。

⑺為減少對輸尿管營養血管的損傷,手術中輸尿管只須顯露而不應游離,必須游離時亦不宜超過10cm,且須注意保持其外膜的完整,否則輸尿管的血供將受損。這是因為輸尿管的血液供應是多源性的,不同部位有不同的血液來源。由于血液來源不恒定,且少數輸尿管動脈的吻合支細小,故輸尿管手術時若游離范圍過大,可影響輸尿管的血運,有發生局部缺血、壞死的危險。由于供血到輸尿管的動脈多來自內側,因此手術時應在輸尿管的外側游離,可減少血供的破壞。    ⑻縫合盆底腹膜時要看清輸尿管并避開。

⑼手術結束關腹之前,應再次檢查雙側輸尿管的完整性,以便及時發現問題并能立即修復,否則術后將釀成嚴重后果,且處理困難。

輸尿管受損傷時應盡早修復,保證通暢,保護腎臟功能。尿外滲應徹底引流,避免繼發感染。而輕度輸尿管粘膜損傷,可應用止血藥、抗菌藥物治療,并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內支架管可望自行愈合。

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