骨髓瘤

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

骨髓瘤(又稱漿細胞瘤)是起源于骨髓漿細胞惡性腫瘤,是一種較常見的惡性腫瘤。有單發性和多發性之分,以后者多見。多發性骨髓瘤又稱細胞骨髓瘤(Multiple myeloma,簡稱MM),是由具有合成和分泌免疫球蛋白的漿細胞發生惡變,大量單克隆的惡性漿細胞增生引起易累及軟組織,晚期可有廣泛性轉移,但少有肺轉移。較多見于脊,占脊柱原發腫瘤的10%,以腰椎部多見。好發年齡多在40歲以上男性與女性之比約2∶1。多發于40歲以上男性,好發部位依次為脊椎肋骨顱骨胸骨等。

目錄

臨床癥狀

骨髓瘤是中年和晚年(40~60歲) 發生的多發惡性骨髓內腫瘤。椎體、肋骨、胸骨、顱骨和骨盆為其好發部位。晚期,股骨肱骨亦可被累,但膝和肘以下的骨質極少發生。其主要癥狀為疼痛,初期為間歇性,繼為持續性,疼痛十分劇烈。神經可能被壓迫,造成放射性疼痛截癱。腫瘤一旦發現后,多數患者逐漸發生進行性貧血惡病質變化。但很少產生轉移瘤,肺部極少被累。

骨髓瘤主要癥狀是持續的脊柱疼痛,呈進行性加重。多發者其痛范圍很廣。約40%~50%的患者伴有病理性骨折。易出現截癱和神經根受壓癥狀。

一般有進行性貧血,血沉明顯增快。部分患者血清鈣增高,常伴有繼發甲狀旁腺機能亢進血清總蛋白量增高。球蛋白增多,白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性,但本-周蛋白陽性率不高,約30%~60%。同時尿中草酸鈣結晶與堿性磷酸鹽增多。骨髓涂片呈現增生性骨髓象,漿細胞數目至少占有核細胞的8%。

骨髓瘤有一個長短不定的無癥狀期,少數病人以背痛為首發癥狀,并伴有貧血和惡病質。還有病人因病理骨折來就診。  

老年人可見的的癥狀體征

1.神經系統癥狀僅見于少數患者 如脊髓壓迫所致的癱瘓、神經根疼痛及排便障礙淀粉樣變浸潤周圍神經引起腕管綜合征(carpal tunnel syndrome);高黏滯度導致頭痛無力視力障礙視網膜病變

2.其他 若M-蛋白形成冷球蛋白,則可出現雷諾現象、循環障礙壞疽。淀粉樣變的發生率我國僅占7%左右,表現為巨舌心臟擴大心功能不全心律失常腎功能不全淋巴結肝脾腫大均不多見。

3.臨床分期 目前均采用Durie&Salmon 于1975 年提出的分期法,根據治療前與預后有關的各種因素(血紅蛋白、鈣、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估計全身腫瘤負荷程度:低度負荷(Ⅰ期):<0.6×1012 細胞/m2;中度負荷(Ⅱ期):(0.6~1.2)×1012 細胞/m2;高度負荷(Ⅲ期):>1.2×1012 細胞/m2。每期根據腎功能區分為:“A”血清肌酐<177μmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60 個月,Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分別為43 個月及23 個月,ⅠA 的患者一般不需治療,應密切觀察,判定是否為進展性骨髓瘤,可根據明顯的臨床癥狀和漸進性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出現或增多。

孤立性骨髓瘤的表現

孤立性骨髓瘤約占骨髓瘤的3%。病變僅侵犯骨骼的某個局部部位,產生局部疼痛。多數患者無貧血、高血鈣及腎功能不全。約1/4患者血清或尿中的M蛋白含量較一般低(<15g/L)。正常的免疫球蛋白不受抑制。骨髓未侵及的部位漿細胞數不增多。診斷依靠局部的組織學診斷證實,X線檢查可有局部骨骼變化,但無全身性骨骼破壞。局部病變治療后,血清及尿M蛋白消失。  

臨床診斷

影像學檢查

x線骨骼檢查:受累骨骼示圓形穿鑿樣缺損,以顱骨為典型。也可見彌漫性骨質疏松及脫鈣。
骨髓瘤患者骨骼溶骨現象

X線主要表現為多個溶骨性破壞和廣泛的骨質疏松

x線檢查時,在被累的骨質中,可以發現多數溶骨性穿鑿形缺損,周圍無反應性新骨增生,此為骨髓瘤的特點。所以病理性骨折較多。椎體發病時,則產生壓縮骨折。四肢發生病理性骨折時,可以引起小量骨膜反應性新骨增生。在顱頂骨中骨髓瘤的典型x線征象為分布不規則的多發穿鑿形缺損,一見即可識別。但長骨骨干發病時,骨質的破壞有時與此不同,根據x線照片無法與溶骨性骨肉瘤或轉移瘤區別。  

醫學檢驗

一般實驗室檢查

一般有進行性貧血,血沉明顯增快,部分患者血清鈣增高,常伴有繼發甲狀旁腺機能亢進。血清總蛋白量增高。球蛋白增多,白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性,但本-周蛋白陽性率不高,約30
骨髓瘤腎(顯微鏡下圖片)

%~60%。同時尿中草酸鈣結晶與堿性磷酸鹽增多。

實驗室檢查可發現以下數種變化:

(1)約50%病例的血清球蛋白增高

(2)約50%病例的血清鈣增高,有高至18毫克%者;此種病例的甲狀旁腺繼發性增生;

(3)進行性貧血,系因造血機構被腫瘤破壞所致;

(4)少數晚期病例的周圍血液中可能發生假性漿細胞白血病現象,

(5)75%病例屎中有凝溶蛋白,

(6)約有70%病例在晚期發生腎病

(7)血清蛋白電泳:丁或日球蛋白顯著增高,或p及7球蛋白之間出現呈單株峰型M球蛋白。

(8)免疫電泳:增高的M球蛋白經免疫電泳分析,大多為。IgG(約占50%—60%)、IgA(約占20%-25%),其他為IgD輕鏈,極少數為IgE

(9)尿本周氏蛋白:約60%-70%的病例可陽性。

細胞學檢查

腫瘤血運豐富呈暗紅色或深紅色,較脆軟。骨髓穿刺找到大量異常漿細胞可確診。血清蛋白增高,A/G倒置,蛋白電泳異常,顯示β和r球蛋白升高。并可出現白血病血象。40%以上的病人尿中Bence-Jones蛋白陽性。另外有血鈣增高,尿蛋白電泳異常等。
骨髓瘤細胞(低倍鏡所見)

鏡下可見瘤體主要由大量密集的瘤細胞組成,間質極少。瘤細胞多呈圓形或卵圓形,但具有不同程度的幼稚性。按分化程度的差異,可分為高分化型(小細胞型)及低分化型(大細胞型)兩種。前者分化較成熟,體積小,具有圓形而偏心性的核,染色質呈車輪狀,亦稱漿細胞型骨髓瘤;后者分化差,體積大,有時有雙核,核仁明顯,核分裂較多見,亦稱網狀細胞型骨髓瘤。

骨髓涂片呈現增生性骨髓象,漿細胞數目至少占有核細胞的8%。 骨髓瘤患者X線檢查:可表現為正常,約占10%。主要表現為廣泛骨質疏松和多發性骨質破壞。可見方法性骨質密度減低,骨小梁變細變稀,骨皮質變薄。局限性骨質破壞,可表現為卵圓形或不規則形骨質缺損,少數亦可呈皂泡樣膨脹或硬化性改變。腫瘤一般不侵入椎間盤,故椎間隙正常。因為該腫瘤可見于枕骨大孔處,所以凡神經學檢查提示受累節段較高者,應行MRI檢查。

骨髓象:骨髓瘤細胞占有核細胞的10%以上。因骨髓內病灶分布不均,故一次陰性不能排除本病。  

鑒別診斷

典型的多發性骨髓瘤病例診斷并不困難。主要依據骨髓穿刺活檢發現異常漿細胞浸潤,X光片發現骨質破壞性改變,血清電泳檢出M蛋白或/和尿中存在輕鏈。診斷的同時還應做好鑒別診斷。

1、骨髓穿刺活檢發現大量骨髓瘤細胞 此為最主要的診斷依據。但漿細胞增多也可見于類風濕關節炎,骨髓內腫瘤轉移、慢性炎癥等諸多疾病,但在上述疾病中,漿細胞一般不超過10%,且無形態異常。

2、骨質破壞性改變 此需和腫瘤骨轉移老年性骨質疏松、甲狀旁腺機能亢進等相鑒別。

3、高球蛋白血癥 主要為M蛋白和/或蛋白尿(尿中可檢出本一周蛋白),但M蛋白及本一周蛋白尚可見于其它疾病如轉移癌、巨球蛋白血癥、多發性肉瘤等。  

表現

骨髓瘤髓外浸潤

脊髓或神經根受壓

⑵ 骨髓瘤性腦膜炎

⑶ 周圍神經性損害

⑷ 腦部損害

骨髓瘤單克隆球蛋白增高所致的

⑴ 反復感染:體內抗體形成障礙及細胞免疫缺陷,故易發生細菌病毒感染,細菌尤以肺炎球菌性肺炎多見,其次與泌尿系統感染及敗血癥病毒的帶狀疫疹為多見。感染是常見的初發癥狀,又是治療中重要并發癥,也是主要的死亡原因。

⑵ 高粘滯綜合癥:約2-5%患者發生此征。表現為頭暈、頭痛、視力障礙、肢體麻木眼底檢查可見視網膜靜脈擴張,伴滲血、出血

腎臟病變:腎臟病變是本病比較常見而又具特征的臨床表現,50%患者早期即出現蛋白尿、血尿管型尿。因而誤診為腎臟疾病。與感染一樣,腎功能衰竭既可以 是本病的初發表現,也是主要死亡原因之一。在大多數情況下,腎功能衰竭呈慢性、漸進性的,但少數情況下可發生急性腎功能衰竭,主要誘因是高鈣血癥脫水, 若處理及時得當,是可運轉的。

⑷ 其他:高鈣血癥、高尿酸血癥淀粉樣變性、肝脾腫大。

治療

治療方案

化療放療為主,對長管狀骨病理骨折地可作髓內釘固定,嚴重者可作截肢,若因脊柱骨針所引起脊髓壓迫,可作椎板切除減壓,預后差。

一般采用綜合治療,以放療和化療為主,手術治療為輔。

放射治療 骨髓瘤對放射線中度敏感,姑息性治療和根治性治療的照射劑量有所不同。 化療 病變較廣泛者,宜選用化療。一般多選用左旋苯丙氨酸氮芥環磷酰胺,還有甲基芐肼、雙氯已亞硝脲及長春新鹼等。

手術治療 若有脊髓或神經根受壓,應行減壓術,同時應用化療。 術病預后較差,一般多在1年內死亡。經綜合治療后可延長生命。  

預防保健

飲食起居

骨髓瘤的發生與環境、飲食等因素有關,故預防本病發生,增強病人的體質,積極治療慢性疾患,避免射線化學毒物的接觸,對于疾病的防治具有重要的意義。

中醫方法宜注意調理情志,防止七情太過,從而保持氣血和暢,陰陽平衡,預防疾病的發生。

患病之后,保持樂觀情緒,性情勿大怒、勿大悲傷,樹立戰勝疾病的信心,是戰勝疾病的重要一環。注意身體鍛煉,順四時而調形體,可采取氣功太極拳等方法,以增強體質,預防疾病發生,或配合本病治療。注意起居有常,勞逸有度,適寒溫,避虛邪,尤宜節房事,以防腎精暗耗。宜禁煙酒,注意飲食調養,忌暴飲暴食,飲食偏嗜。避免辛辣肥甘厚味之品。既病之后,可對癥選用補血、壯骨和減輕脾腫大的食品。

家庭護理

1.休息 一般病人可適當活動,過度限制身體能促進病人繼發感染和骨質疏松,但絕不可劇烈活動,應避免負載過重,防止跌、碰傷,視具體情況使用腰圍夾板,但要防止由此引起血液循環不良。如病人因久病消耗,機體免疫功能降低,易發生合并癥時,應臥床休息,減少活動。有骨質破壞時,應絕對臥床休息,以防止引起病理性骨折。

2.為防止病理性骨折 應給病人睡硬板床,忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位,避免受傷,特別是墜床受傷。

3.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者,應給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食,以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時,應鼓勵病人多飲水,每日尿量保持在2000ml以上,以預防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。

4.對肢體活動不便的老年臥床病人,應定時協助翻身,動作要輕柔,以免造成骨折。受壓處皮膚應給予溫熱毛巾按摩理療,保持床鋪干燥平整,防止褥瘡發生。

5.口腔護理 腎功能損害的病人,因代謝物積累過多,部分廢物進呼吸道排出而產生口臭,影響病人食欲,應做好口腔護理,并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口,預防細菌和真菌感染

6.疼痛護理 隨著病情進展,骨痛癥狀難以緩解,骨痛程度輕重不一,主要發生于富含紅骨髓的骨骼,如肋骨、胸骨等。神經根可因受壓而出現神經痛。要關心體貼病人,盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛,應密切觀察,細心護理。按醫囑給予適量的鎮靜止痛藥,必要時可給予杜冷丁嗎啡鎮痛藥。也可進行局部放射治療,以減輕癥狀。神經性疼痛的病人可給予相應的局部封閉或理療。

7.貧血護理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度,給予相應的護理。

8.預防感染 本病以呼吸道感染肺炎為多見,其次是泌尿道感染,故應保持病室清潔空氣,溫濕度適宜,避免受涼和防止交叉感染,協助病人經常更換體位,及時排痰;鼓勵水化利尿

9.化療護理 化療期間病人應多飲水,每日入液量不少于3000ml,并堿化尿液,準確記錄液量,維持水電解質平衡

10.心理護理 疏導病人說出自已的憂慮,加倍地給予關愛和照顧,盡力緩和病人的精神壓力,幫助病人正視現實,擺脫恐懼,情緒平穩。

參看